表母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

表1母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关

申请单位

地址

机构类别

所有制形式

申请技术服务项目

遗传病诊断

产前诊断

婚前医学检查

助产技术

结扎手术

终止妊娠手术

其他

提交文献目录：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本

（2）有关医师旳《母婴保健技术考核合格证书》

（3）

（4）

（5）

申请单位（章）

年月日

表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

同意文号字()第号

中华人民共和国卫生部制

表2-1医疗保健机构简况

机构名称

机构评审同意等级级等

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()

从属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属

关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属

(8)村属(9)其他()

主管单位名称

服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员()

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

重要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置状况表

请在□中“√”

代码

诊断科目

备注

代码

诊断科目

备注

01.

□01.01

□01.02

□01.03

□01.04

□01.05

□01.06

□01.07

□02.

□02.01

□02.02

□02.03

□02.04

□02.05

□02.06

□02.07

□03.

□03.01

□03.02

□04.

□04.01

□04.02

□04.03

□04.04

□04.05

□04.06

□05.

□05.01

□05.02

□05.03

□05.04

□05.05

□05.06

□05.07

□05.08

□05.09

□05.10

□05.11

□05.12

□05.13

妇女保健科

青春期保健

围产期保健

更年期保健

妇女心理行为

妇女营养

女职工职业保健

其他

小朋友保健科

集体小朋友保健

小朋友生长发育

小朋友营养

小朋友心理行为

小朋友五官保健

小朋友康复

其他

婚检专科

男性婚检

女性婚检

妇产科

妇科

产科

计划生育

内分泌

生殖健康

其他

儿科

新生儿急救

小儿传染病

小儿消化

小儿呼吸

小儿心脏病

小儿肾病

小儿血液病

小儿神经病学

小儿内分泌

小儿遗传病

小儿免疫

小儿营养不良性疾病防治

其他

□06.

□07.

□08.

□09.

□10.

□11.

□12.

□13.

□14.

□15.

□15.01

□15.02

□15.03

□15.04

□15.05

□15.06

□16.

□17.

□17.01

□17.02

□17.03

□17.04

□17.05

□17.06

□18.

□19.

内科

外科

眼科

耳鼻咽喉科

口腔科

皮肤科

精神科

传染科

麻醉科（手术室）

医学检查科

常规检查

生化检查

内分泌检查

临床免疫

遗传检查：细胞检查

分子检查

其他

病理科

医学影像科

Ｘ线诊断专业

超声诊断专业

心电诊断专业

脑电及脑血流图诊断专业

神经肌肉电图专业

其他

中医科

其他

表2-3人员状况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

小朋友

保健科

主任医师