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企业管理制度昌江医院质控制

度汇编

目录

医疗质量管理组织结构及职责

第一节医院质量管理委员会

人员组成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、

临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由

院长或者主管副院长担任。

职责

1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其

工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反应和

处理能力。

2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医

疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。

3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落

实规章制度，为患者提供优质服务。

4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严

格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应

岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非

卫生技术人员从事诊疗活动。

5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医

院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全院落实医

疗制度的执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格

执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗

纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。

6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的分

析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性，为医

疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究医院的

医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。

7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实

各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及

终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，

尊重患者的知情权，并体现在各种医疗文书中。

8、加强医院内感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。

落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告

制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应

用抗菌素建议。严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。

9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、

合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实行

医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结

算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。

10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资

副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积极参加有关质量管理内

容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗

质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗

纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。

11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理的质控扣

分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，

定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员

的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额

度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，

一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。

第二节病案管理委员会

人员组成：病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等

关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。

组长：余秋萍

副组长：艾伟民

顾问：王素珍

成员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱

平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李彬

明。

职责

1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及终

末质量监控。

2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统

一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。

3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理与

国际接轨。

4、督导《病历书写规范》实施，定期更新医院病历质量评估标准。

5、研究审定质量管理科提出的各种形式的病案质量检查