急性胸痛完整版本.pptVIP

Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2015,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡急性胸痛

的鉴别诊断第一部分概论胸痛在急诊的意义急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群急诊内科病人5%-20%三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后胸痛在急诊的意义急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病心脏：APAMI心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气胸痛的预后区别可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等胸痛询问的清单部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状部位提示胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）：剧烈呕吐后发作时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌骨骼痛伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重