基础医学急诊胸痛诊断思路流程及常见胸痛危急重症诊治进展.ppt

急诊胸痛诊断思路、流程及

常见胸痛危急重症诊治进展

急诊胸痛-急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的病症，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗那么将带来不必要的住院、操作及医疗本钱增加。

胸痛的常见病因

胸痛的病因-不同学者的统计资料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃肠道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/无诊断16％17％16％

胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60％69％45％神经肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％

胸痛发生机制-连锁反响

牵涉痛-特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，那么来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌

胸痛诊断流程-ESC2002指南

胸痛诊断-病史及病症学提示〔1〕患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌病症特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变

胸痛诊断-病史及病症学提示〔2〕病症特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺堵塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎

胸痛诊断-既往史

胸痛诊断-体征〔1〕新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎

胸痛诊断-体征〔2〕肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹

胸痛诊断-辅助检查心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描急诊PCI超高速CT、MRI、血管造影血气分析、D-二聚体检测

急诊胸痛诊治-ESC2002指南

完善的胸痛鉴别诊断-由表至里浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤…中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞…

完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等

急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸

急性冠脉综合征ACS急诊胸痛诊治分论

急性冠脉综合征诊治进展2007年ESC等4个学会-?心肌梗死的全球统一定义?ACC／AHA2007和2021年-?更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南?ESC2021年-?ST段抬高型心肌梗死处理指南?2021年中华医学会-?急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南?

急性冠脉综合征〔ACS〕不稳定型心绞痛〔UnstableAnginaPectoris，UA〕非ST段抬高型心肌梗死〔Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI〕急性ST段抬高型心肌梗死〔ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI〕涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。

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