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附录A

水利安全生产标准化自评报告（格式）

《自评报告》包括：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、

基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发

现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等。

《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工

企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级。

表1安全生产标准化自评报告封面

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水利安全生产标准化自评报告

自评等级：

（自评单位名称）

年月日

《自评报告》目录即自评报告的编写纲要。

表2安全生产标准化自评报告目录

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目录

一、单位概况…………………页码

二、安全生产管理状况………页码

三、基本条件的符合情况……页码

四、自主评定工作开展情况…………………页码

五、安全生产标准化自评打分表（作为附件）……………页码

六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码

七、自主评定结果……………页码

一、单位概况

（一）基本情况

写明单位的地理位置、类别性质、隶属关系、资质等级、人力资源配置、

生产规模及能力、主要业绩和奖项等。

（二）安全管理组织机构及人员

包括安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况、安全生产标准

化建设领导小组设置情况介绍等。

（三）工程情况

1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况。

2、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：在建

项目数量、项目名称、项目地理位置（地址）、项目规模及投资额、项目工期、

开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。

3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况。

4、在建水利项目清单（仅限于施工企业、项目法人）：以列表方式写明单

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位在建项目数量及具体情况。

表3在建水利项目清单

序项目项目项目规模项目开工施工工程项目负责人及业主及联

号名称地址及投资额工期时间内容进展联系方式