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工伤赔偿协议合同书

合同编号：__________

甲方（受伤职工）：________________

身份证号：____________________

乙方（用人单位）：________________

统一社会信用代码：________________

鉴于甲方在工作过程中不幸发生工伤，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，经双方友好协商，特订立本工伤赔偿协议书。

一、工伤认定

1.甲方在工作过程中，于____年__月__日发生意外，导致受伤。

2.甲方受伤情况经认定为工伤，依据《工伤保险条例》相关规定，应由乙方承担相应的工伤赔偿责任。

二、赔偿金额及支付方式

1.乙方应按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇标准，一次性支付给甲方工伤赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。

2.乙方应承担甲方治疗工伤期间的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、医疗用品费、交通费等。具体金额根据实际发生费用计算。

3.乙方应承担甲方因工伤造成的误工损失，按照甲方受伤前十二个月的平均工资计算，共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。

4.乙方应承担甲方因工伤造成的精神损害抚慰金，一次性支付人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。

三、赔偿金支付时间及方式

1.本协议签订后____个工作日内，乙方一次性支付给甲方工伤赔偿金、医疗费用、误工损失和精神损害抚慰金。

2.乙方应将赔偿金支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：

户名：________________

开户行：________________

账号：________________

四、双方权利义务

1.甲方应如实提供受伤情况及相关证明材料，配合乙方进行工伤认定和赔偿事宜。

2.乙方应按照本协议约定的金额和时间支付赔偿金，确保甲方合法权益得到保障。

3.双方应遵守法律法规，共同维护劳动关系和谐稳定。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（受伤职工）：________________

签字（或盖章）：________________

日期：____年__月__日

乙方（用人单位）：________________

签字（或盖章）：________________

日期：____年__月__日

一、附件列表：

1.甲方身份证复印件

2.乙方营业执照副本复印件

3.工伤认定决定书

4.医疗费用清单

5.误工证明

6.银行账户信息证明

7.法律意见书（如有）

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间支付赔偿金：按照《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

2.乙方未按照约定标准支付赔偿金：依据《工伤保险条例》相关规定，乙方应按照规定的标准支付赔偿金，低于规定标准的，乙方需承担违约责任。

3.甲方未如实提供受伤情况及相关证明材料：依据《工伤保险条例》第十九条规定，职工或者其近亲属提出工伤认定申请，应当提供受伤情况及相关证明材料。甲方未如实提供材料的，乙方有权拒绝支付赔偿金。

三、法律名词及解释：

1.工伤：指在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。

2.工伤保险：指为保障工伤职工合法权益，根据国家规定，由用人单位缴纳的一种社会保险。

3.赔偿金：指用人单位根据国家规定和合同约定，支付给工伤职工的赔偿金额。

4.违约行为：指当事人违反合同约定，不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方拖延支付赔偿金：甲方可以催告乙方按照约定时间支付赔偿金；如乙方仍不支付，甲方可以依法向人民法院提起诉讼。

2.乙方支付赔偿金低于规定标准：甲方可以要求乙方补足差额；如乙方拒绝，甲方可以依法向劳动监察部门投诉或向人民法院提起诉讼。

3.甲方未如实提供受伤情况及相关证明材料：乙方可以拒绝支付赔偿金，并要求甲方提供受伤情况及相关证明材料；如甲方仍不提供，乙方可以依法向劳动监察部门投诉或向人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.用人单位与受伤职工就工伤赔偿事宜进行协商。

2.用人单位依法承担工伤职工的赔偿责任。

3.受伤职工向用人单位提出工伤赔偿请求。

4.用人单位与受伤职工签订工伤赔偿协议。

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