胆源性肝损害临床诊疗对策PPT课件.pptx

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科;损肝因素;病毒;正常胆道;;胆道疾病临床典型特征;临床难题;病例1;肝功：胆汁酸197.6umol/L，ALT626U/L,AST303U/L,AKP204U/L,γ-GT288U/L,TB227.9umol/L,DB92.4umol/L（外院）

铜蓝蛋白：0.18g/L（外院）

B超：脂肪肝（外院）

上腹MRCP：阴性（外院）

;诊治经过;入院第4天，患者再次发生右上腹痛，肝功能恶化

患者既往发作右上腹隐痛时，也伴发肝功能恶化

既往有胆囊切除史

;行ERCP+EST+球囊取石+ENBD

抽取胆汁，显微镜下发现结晶

;诊治经过;胆道微结石概念;胆道微结石临床表现;发病机制;微结石转归;胆道微结石的检测手段;胆道微结石在急性胆管炎患者的检出率;胆道微结石的治疗;患者，女，55岁

中上腹偏右隐痛伴尿色加深7天，无发热

有胆囊结石病史5年余，近期无服药，饮酒病史，BMI25.5kg/m2

门诊查肝功：胆汁酸215.1umol/L，ALT664U/L,AST777U/L,AKP179U/L,γ-GT350U/L,TB73.3umol/L,DB48.8umol/L，血常规正常;B超示：胆囊结石，脂肪肝（门诊）

MRCP：胆囊结石，脂肪肝（门诊）

入院诊断：

;入院后查CRP77mg/L，WBC13.94*10^9/L，N%90.9%，肝功能与前类似

查病毒指标，免疫指标：正常

;入院第3天行ERC+EST+ENBD

术后第三天：胆汁酸0.6umol/L，ALT141U/L,AST68U/L,AKP117U/L,γ-GT221U/L,TB13.3umol/L,DB0umol/L

出院诊断：

;十二指肠乳头旁憩室;十二指肠乳头旁憩室并发症;临床表现;Lemmel综合征概念;发病机制;治疗;胆管Oddi括约肌功能紊乱;罗马II标准:分为两类

E1胆囊功能紊乱

E2括约肌功能紊乱-SOD分为两个亚型

胆管型

胰管型

罗马III标准:分为三类

E1胆囊功能紊乱

E2胆管Oddi括约肌功能紊乱

E3胰管Oddi括约肌功能紊乱;诊断标准：局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件:

发作持续30分钟或以上

疼痛间歇发作（不是每天），间歇期不等

疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平

疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊

排便后疼痛不缓解

改变体位后疼痛不缓解

应用制酸药疼痛不缓解

排除可以解释症状的其他疾病

支持诊断标准：（疼痛伴一下一点或一点以上）

疼痛需伴有恶心或呕吐

疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射

午夜???眠时会痛醒

;胆管Oddi括约肌功能紊乱;胆管Oddi括约肌功能紊乱;胆性疼痛

ALT,AST,胆红素,ALP正常两倍;

超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm

ERCP示胆总管扩张12mm

;

I型:65%--95%

II型:50%--63%

III型:12%--59%

括约肌基础压力40mmHg;各亚型胆管SOD测压异常的阳性率;

间断性胆痛;

血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高;

非侵入性间接检查

侵入性直接检查;血清生化

MRCP

超声

胆总管闪烁成像术;胆管测压

ERCP检查同时进行胆管测压

括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准

胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法

胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.;ERCP应与胆管测压或EST联合操作

SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高

所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查;ERCP术后胰腺炎

SOD患者发生率（12.5-27%）

胆管结石患者发生率(3-5%);I型可直接进行EST

II型SO测压证实EST

III型一般不考虑EST;作者，年代;临床表现肝脏/胰酶,超声

食管，胃，十二指肠镜超声内镜，MRCP;;胆石病与肝细胞受损之间相互影响;谢谢聆听！