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2024腰方肌阻滞疗法专家共识(全文)

图片腰方肌阻滞是将局麻药物注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的相关胸腰神经产生镇痛的神经阻滞方法。可为腹部、髋部、下肢等手术提供镇痛，在急慢性疼痛管理中亦有良好效果，还可缓解腹部内：脏疼痛。本专家共识系统介绍了腰方肌阻滞的相关解剖特点、不同入路阻滞方法及阻滞范围、常用麻醉药物、并发症以及临床应用等，为其在临床

的有效安全应用提供参考。

本专家共识涵盖了QLB的相关解剖特点、不同入路阻滞方法、阻滞范围、常用麻醉药物、并发症以及临床应用等，共提出了13条推荐意见，为QLB在围术期镇痛及慢性疼痛患者的安全有效应用提供参考。本专家共识不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，不具强制性，供麻醉科医师、疼痛科医师、收治患者适用QLB的重症医学、神经外科、神经内科及相

关科室医师参考。

图片腰方肌周围结构解剖学特点

腰方肌为脊柱侧方腹后壁区的深层肌肉，起点包括第12肋骨下缘内侧和第1～4腰椎横突4个小肌腱，向下逐渐形成腱性结构连于骼腰韧带，形成近似四方形不规则肌肉(图2)。图片腰方肌和腰大肌分别穿过横膈膜外侧弓状韧带和内侧弓状韧带的后方。腰方肌的前侧被胸腰筋膜前层包

裹，并与腹腔结肠、肾脏或肾后筋膜、腰大肌及筋膜、腰小肌和膈肌等相

邻；后侧被胸腰筋膜中层包裹，后侧毗邻竖脊肌、背阔肌等；外侧与腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌等相邻；内侧与多层筋膜、腰大肌、腰椎横突等相邻(图3)。图片QLB的作用机制目前仍不明确，需要多方面考虑。首先从扩散部位来说有胸腰筋膜、腹横筋膜、胸腰椎的椎旁间隙等，因胸腰筋膜与腰方肌之间的间隙与胸椎旁间隙是相通的，QLB时局麻药可能会向头侧的胸椎旁间隙扩散；QLB还可直接阻滞腰方肌前侧走行的髂腹下和髂腹股沟神经，经过这些部位的相关神经被阻滞；其次QLB的神经纤维涉及胸腰神经的前支、后支的躯体感觉、内脏交感、副交感神经成分；另外，QLB除了对这些明确分布的神经被阻滞发挥作用外，局麻药还对胸腰筋膜浅层的交感神经纤维、机械感受器和痛觉感受器直接作用(这些神经纤维的来源并非是胸腰部脊神经),抑制躯体痛和内

脏痛。

目前，QLB通常在超声引导下完成，所以熟悉正常腰方肌及其周围组织结构外，还需要熟悉超声切面下对应的腰方肌及其周围组织解剖结构，更重要的是要精确区分、辨别腰方肌和周围组织之间的界限和相对位置关系，确定要阻滞注射的目标区域，尤其是筋膜间的层次、神经血管束等，这是决定精准阻滞的基础要素。由于超声探头放置位置的不同，对应不同的超声切面。影响超声切面的因素除了探头放置位置与方向外，还与个体的生理状态、体位有关。图4～5为常用的“三叶草”切面(L3水平)的探

头位置和对应超声图像。

图片图片推荐意见1:推荐实施超声引导下QLB的操作者应熟知腰方肌

相关解剖学特点。(I类推荐，A级证据)

QBL常见阻滞药物

目前临床上关于QLB使用局麻药的种类、浓度和容量尚未达成共识。罗哌卡因、布比卡因、盐酸左布比卡因均为QLB的常用药物。相较于其他长效局麻药，罗哌卡因作为第一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有较低的心肌离子通道亲和性，同时有收缩血管、蛋白亲和力高等特点，而且QLB注射位置较深，周围重要组织丰富，尽量选择毒性低的局麻药，故

临床上主张将罗哌卡因作为QLB的首选。

研究指出，在双侧腰方肌各注射0.375%罗哌卡因20ml,或单侧注射0.5%罗哌卡因25ml或30ml安全有效，术后镇痛效果佳。成年患者罗哌卡因总量150mg为安全剂量，单侧注药容积至少20ml。QLB推荐使用0.2%～0.5%罗哌卡因或0.10%～0.25%布比卡因，容量为每侧0.2～0.4ml/kg,操作者应根据需要调整剂量，尤其进行腰方肌双侧阻滞时，需确保局麻药总量在安全范围内(罗哌卡因单次使用最大量为225mg)。年老体弱的患者，应酌情减量。患儿行QLB的局麻药剂量受体重、年龄、手术部位等因素影响，目前尚无标准化的用药方案，欧洲和美国区域麻醉与疼痛医学学会推荐患儿使用罗哌卡因或布比卡因的剂量

为0.5～1.5mg/kg。

文献报道，单次QLB注射0.5%罗哌卡因20～30ml,5～20min内

起效，持续麻醉效果达24h以上。与其他神经阻滞一样，增加局麻药PH值或适当添加佐剂如肾上腺素、右美托咪定、地塞米松等，可以减少局麻药的用量，并且提高QLB的起效速度及镇痛效果。多项研究建议进行QLB时每侧添加2～4mg