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编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
居民健康档案
(基层医疗卫生机构部分)
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
街道(乡镇)名称:
居(村)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:年月日
1
附表1:
个人基本信息表
姓名:编号□□-□□□□□
0未知的性别1男2女9未说明的性别
性别出生日期□□□□□□□□
□
身份证号家庭电话
工作单位联系人姓名
本人电话联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详□/
血型
□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员
及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月;确诊医院:
疾病
□确诊时间年月;确诊医院:
既
□确诊时间年月;确诊医院:
往
史□确诊时间年月;确诊医院:
1无2有:名称1时间;地点
手术
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