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医院

医疗质量与安全管理手册

医院编制

202X年月修订

目录

1、医疗质量与安全管理手册填写要求1

2、科室质控小组职责2

3、科室质控小组工作制度3

4、科月科室医疗质量管理工作计划4

5、科室质量与安全持续改进会议记录表5

6、科月运行病历书写质控记录分析表6

7、运行病历书写质控记录表7

8、科月疑难病例讨论记录评价分析表8

9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表9

10、科月死亡病例讨论纪律分析表10

11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录11

12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表12

13、质控小组工作记录表13

14、应急演练记录表14

15、科室学习培训记录15

16、月份质控小组活动记录23

17、住院患者医疗质量与安全监测指标24

18、单病种质量指标统计25

19、质量和效率指标统计26

20、季度工作总结28

21、二级医院各项检测指标（临床）29

医疗质量与安全管理手册填写要求

1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并

设有专职质控员。

2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负

责各种数据收集汇报。

3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，

根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重

点，组织科室质控小组活动。

4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质

量控制指标。

5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。

6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下

个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。

7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分

8

析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。、十八项

医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、

值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、

新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级

管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

1、质控小组制定本科室的医疗质量指标和持续改进计划；

2、质控小组按月开展质量自查自评；

3、质控小组定期对本科室人员进行法律法规、医院规章制度、本科

室的诊疗指南、操作规范培训；

4、及时传达质控培训会、院内会议的会议内容，并做好记录；

5、认真落实医疗质量管理工作小组职责及质控员职责；

6、质控员按要求每月填写《质控手册》。

1、质量控制小组在科主任领导下对科室医疗质量管理监督、指导、检查，开

展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，

总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、

每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，提

出整改措施并落实。

科主任签字护1：长签字质控员签字

科月科室医疗质量管理工作计划

包括工作目标、工作计划、实施措施等情况:

科月科室质量与安全持续改进会议记录表

会议时间主持记录人

参会人员

上次会议持续

改进措施落实

情况

本次会议

内容

（备注：对重

点、难点、突出问

题逐一反映相关

人员发言情况。

包括危急值、不

良事件上报、非

计划再手术、合

理输血、合理用

药、超过30