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ACOG-最新指南：妊娠合并血小板减少

5%-11%。虽然妊娠期血小板减少症的发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释和血小板消耗增加有关。

临床考虑和推荐

1.评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么？

妊娠合并血小板减少症的鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和先天性血小板减少症。在详细的医疗、家庭史和体格检查的基础上，这些疾病通常都能够被诊断。同时要注意目前使用的药物、血压、脾肿大、病毒血清学和适当的辅助实验室检查。?

全血细胞计数和外周血涂片检查一般用于评估产妇的血小板减少症。全血细胞计数有助于排除全血细胞减少。血小板聚集也许是假性血小板减少症的一个原因，通过外周血涂片评估血小板计数能够避免血小板聚集。对于血小板减少症的孕妇，为了鉴别血小板减少是由于血小板的生成不足还是消耗增加而进行骨髓穿刺检查是很少有必要的。通过抗血小板抗体检测，并不能够鉴别妊娠期血小板减少症与特发性血小板减少性紫癜。?

如果药物性和其他疾病引起的血小板减少能够被排除，在孕早期和孕中期最可能的诊断是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。也应该注意到是，虽然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它的典型临床表现一般在孕晚期出现。一般来说，患者出现无症状性的血小板减少症、血小板计数在100×109～149×109/L之间、无出血史的孕妇通常是患有妊娠期血小板减少症。血小板计数小于100×109/L更多提示为特发性血小板减少性紫癜，血小板计数小于50×109/L几乎一定是特发性血小板减少性紫癜。在孕晚期或产后期间，孕妇突然出现明显的血小板减少，应考虑子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但是ITP也可以出现这种表现。?

2.什么是妊娠期血小板减少症的合适产科管理？

妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并发症或胎儿血小板减少症的风险。因此，对于这些孕妇，进行剖宫分娩和胎儿血小板计数检测是无指征的。妊娠期血小板减少症的妇女，除了需要后续的血小板计数检查，不需要任何其他额外的检测或专业治疗。没有证据可用于指导血小板计数检测的频率，因此，后续实验室检测的时间应根据临床推理决定。在许多情况下，诊断妊娠期血小板减少症是在分娩的时候。然而，如果诊断是在产前，专家建议从34周开始，血小板计数每周进行检查。分娩后，血小板计数应产后重复1～3个月。?

3.有必要治疗与子痫前期相关的血小板减少吗？

与重度子痫前期、HELLP综合征相关的孕妇血小板减少症（血小板计数小于100×109/L）的主要治疗方法是适时分娩。虽然已有报道产前通过药物治疗来改善血小板减少症，但是这种治疗并不常见。更重要的是，产后子痫前期潜在的病理生理学变化将得到解决。因此，分娩方式应该根据胎龄、胎先露、宫颈状态、产妇和胎儿情况来确定。?

子痫前期的孕妇，大出血并不常见，但少量出血，如剖宫产手术部位渗血是常见的。对于血小板计数小于50×109/L或DIC的孕妇，为了改善止血状况，有时需要输注血小板。然而，对于子痫前期的孕妇，由于加速的血小板的破坏，输血治疗效果不明显。因此，血小板输注是最适用于血小板减少伴活动性出血的患者。共识指南建议在大手术之前，进行血小板输注以增加产妇血小板计数，使其超过50×109/L。?

在产后24～48小时，血小板计数往往减少，随后将快速恢复。大部分患者在产后2～6天，血小板计数将超过100×109/L。虽然罕见，血小板减少症可能会持续一段时间，并且是常与其他病理情况相关。虽然与严重子痫前期、HELLP综合征相关的血小板减少症在糖皮质激素或清宫术治疗后，也许会得到改善，但是对于这两种治疗方式，产妇死亡率或发病率无差异的。?

4.免疫性血小板减少症的患者何时接受药物治疗？

妊娠合并ITP女性进行药物治疗目标是为了减少与局部麻醉相关的出血并发症和分娩相关的血小板减少症的风险。因为这些患者的血小板功能通常是正常的，因此，没有必要保持他们的血小板计数在正常范围内。目前的共识指南建议，除了分娩期，孕妇的治疗适应症与目前推荐给其他患者的治疗指征相似。

妊娠期ITP的管理建议主要是根据临床经验和专家共识。目前没有一个特定的血小板的临界值用来指导孕期ITP患者的治疗。当患者出现有症状的出血，血小板计数低于30×109/L，或为了使血小板计数增加到一个安全水平，相关治疗应该开始。在分娩时，ITP的治疗是基于对产妇分娩和硬膜外麻醉相关出血风险的评估，目前推荐的最小的血小板计数为：硬膜外置管时要求血小板不小于80×10