医保政策与法规.ppt

住院办理流程参保人办理住院登记手续出示医保卡、身份证住院治疗办理出院结算出示医保卡、身份证医保政策与法规主要内容：一、我院的医保及公医业务二、广州医保政策基本概念三、广州医保参保人医疗保险待遇四、医保相关业务办理流程五、医保质量管理相关政策一、我院的医保及公医业务我院开通的医保业务作为省内第一批异地联网的医院，我院两院区已经与广东省内所有地市实现了联网结算，并且，我院天河院区与泛珠三角地区（江西南昌、云南、广西、海南）也实现了联网结算。江西南昌广西省云南省海南省公费医疗类别结算类型天河院区岭南医院省公医现场记账√√市公医网上结算√√天河区公医现场记账√√萝岗区公医现场记账√√白云区公医现场记账√√黄埔区公医现场记账√√海珠区公医现场记账√√越秀区公医现场记账√荔湾区公医现场记账√南沙区公医现场记账√我院开通的公费医疗业务二、广州医保政策基本概念社保年度自2015年1月1日起，广州市城乡居民社会医疗保险年度：1月1日至12月31日。自2016年1月1日起，广州市城镇职工社会医疗保险年度：1月1日至12月31日。广州医保社保年度：广州市城镇职工社会医疗保险过渡期---2015年7月1日-12月31日。城职参保人如需改点可于2015年7月1日后更改，有效期至12月31日；2016年1月1日后城职参保人仍可改点，有效期至2016年12月31日。三个目录甲类-可以记帐乙类-部分自付自费-全部自费药品目录诊疗项目医疗服务设施和支付标准目录★所有医保住院病人自费项目均要签自费知情同意书服务项目类挂号费；诊金费；各种特诊费；病历工本费；各项资料费非疾病治疗项目类各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种体检；各种预防保健性诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；保健按摩费用；各种疗养费、康复性治疗及用品费用。治疗项目类器官源；组织源；近视眼矫形术；气功疗法；音乐疗法；心理治疗类诊疗设备及医用材料类超标准检查治疗项目；眼镜、义齿/眼/肢，助听器等康复器具；省、市物价部各种与保健、按摩、检查治疗有关的自用器械；规定不可单独收费的一次性医用材料。医保不予支付费用的诊疗项目规定医保不予支付费用的诊疗项目规定各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目男性不育、女性不孕检查、治疗费；鉴定性病检查、治疗费；违反计划生育等一切项目。住院期间加收的其它种类别保险费用如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费各种滞纳金等。违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用由于交通事故（属他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用医保病人药量管理规定门/急诊药量规定：急性疾病≤3日量/次普通慢性病≤7日量/次特殊慢性疾病≤30日量/次出院带药药量规定：只能带与本专科疾病相关的口服药≤7日量出院带药不能带注射、检查、治疗等项目三、广州医保参保人医疗保险待遇广州医保人员类别广州医保职工医保居民医保未成年人及在校学生老年居民非从业人员在职职工退休人员灵活就业人员基本医疗保险工伤保险生育保险基本医疗保险：疾病、意外事故、符合条件的生育和终止妊娠职工医保与居民医保的比较类别职工医保居民医保个人医疗帐户资金有无医保卡个人帐户资金用于基本医疗消费兼具银行普通储蓄卡功能普通门/急诊待遇有有生育和终止妊娠待遇无有追溯期待遇无有统筹金最高支付限额44.5470万元18.28万元重大医疗疾病补助大病保险待遇参加参加补充医疗保险可参加参加职工医保个人医疗帐户支付范围可支付本人及其亲属的以下费用：参保人员可使用个人医疗账户支付本人及亲属的以下费用：1、本市缴交社会医疗保险费2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的属于个人负担的医疗费用3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用4、本市医疗定点零售药店购买药品及医疗用品费用统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付每个参保人的最高支付限额。职工医保上年度本市单位职工年平均工资的6倍（2015社保年度为44.5470万元）。居民医保缴费基数的6倍（2015社保年度为18.28万元）。重大疾病医疗补助纳入年度统筹基金最高