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9张表格迅速牢记骨科常用抗凝药，手术必备知识！

静脉血栓栓塞症（VTE）是血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，为创伤骨科者的常见并发症，也是致围手术期死亡的主要原因之一。

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式，其中DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见，下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是PTE栓子的主要来源；PTE指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是围手术期死亡的主要原因之一。

任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤（特别是重大创伤或下肢损伤）、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是其主要危险因素，其他还包括高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肿瘤、肿瘤治疗、肥胖、妊娠、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。???

创伤骨科为易发生VTE的高危者，对创伤者施以有效的药物预防可降低VTE的发生风险，并减轻痛苦，但对有出血风险者需权衡血栓预防与出血风险的利弊。那么，VTE预防与治疗中抗凝剂如何使用呢？

一、胃肠外抗凝剂

如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、阿加曲班、磺达肝癸钠。

①普通肝素（UFH）

小剂量普通肝素可降低下肢DVT的风险，是严重肾功不全者的首选抗凝剂。但其治疗窗窄，同时半衰期短，甚至在严重肾功能不全者中，停药后其抗凝效果也能在1-4h内快速消除。普通肝素可使用鱼精蛋白快速拮抗。

注意事项：

1）需常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT），以调剂量；

2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血，普通肝素诱发血小板减少症者禁用普通肝素和低分子肝素；

3）长期使用小剂量普通肝素可能会致骨质疏松。

严重肾功能不全者需降低普通肝素的初始负荷剂量和维持剂量，同时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调剂量，将APTT维持到基线水平的1.5-2.0倍。除APTT外，肝素抗凝作用也可用抗Xa进行监测。另外，肝素可能抑制血小板功能或致血管通透性增加，会致采用肝素抗凝的CKD者出血风险增加。UFH禁用于HIT者，有HIT病史者慎用。

②低分子肝素（LMWH）

如依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素，抗凝效果稳定，需皮下注射，可根据体重调剂量，同时严重出血等并发症较少，但仍需注意小概率的肝素诱发血小板减少症（HIT）的发生，一般无需常规凝血监测。LMWH不适于严重肾功能损害者。那屈肝素钙主要通过肾脏排泄，禁用于eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）者。???

注意事项：LMWH主要经肝脏代谢和肾脏排泄。随eGFR下降，LMWH排泄减弱，可能在体内蓄积，需根据eGFR水平调LMWH剂量和用药间隔，尤其在CKD4-5期者中需调剂量，同时建议对CKD4-5期者监测抗Xa因子活性。LMWH用于VTE时抗Xa因子活性峰值的有效范围是0.4-1.0IU/ml，不同LMWH的抗Xa活性范围略有不同。

对出血风险较高的CKD者，可考虑将LMWH的24h总剂量拆分为2次，间隔12h时给药，以减少抗凝相关的出血风险。

使用LMWH过程中，需注意HIT风险。血液透析者中，若透析设备发生意外管道凝血，这种现象即使发生在血小板下降50%前，也要考虑HIT。

严重CKD者，若出现HIT需停用LMWH，常规也不建议使用磺达肝癸钠，可考虑阿加曲班、华法林或阿哌沙班进行抗凝。华法林不建议用作HIT的初始治疗药物，但可备选作为HIT者长期抗凝治疗药物。

③阿加曲班

阿加曲班为直接凝血酶抑制剂，能可逆地与凝血酶活性位点结合，其抗血栓作用不需抗凝血酶III辅助，在肝脏代谢，16%原形从尿液排泄。对HIT伴eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）的严重肾功能不全者，阿加曲班是首选抗凝剂。

注意事项：需根据APTT调剂量，eGFR越低，阿加曲班所需剂量越小。

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④磺达肝癸钠

磺达肝癸钠是一种合成的戊糖抗凝剂，为间接Xa因子抑制剂，其抗凝活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制结果，皮下注射，治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，64-77%被肾脏以原形药物形式代谢，不经肝脏代谢、不影响血小板功能，可用于预防DVT或代替LMWH，及肝素诱导的血小板减少症者、有血小板减少症病史的急性血栓者、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症者的治疗。

注意事项：需根据eGFR水平进行剂量调整，eGFR＞50ml/（min·1.73㎡）时，正常剂量应用。VTE合并CKD者，建议监测抗Xa活性，根据抗Xa活性峰值水平调剂量，目标值为抗Xa活性峰值1.5IU/ml。VTE合并CKD者出现HIT，考虑到肾功能水平对磺达肝癸钠