臂丛神经阻滞中的“问题”探讨专家讲座.pptxVIP

臂丛神经阻滞中“问题”探讨西南医院麻醉科陈金梅臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第1页

臂丛神经走行臂丛C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）外侧束内侧束后侧束肌皮神经、正中神经外侧根尺神经、正中神经内侧根腋神经、桡神经穿斜角肌腋窝第一肋臂丛C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）前股（腹股）后股（背股）外侧束内侧束后侧束肌皮神经、正中神经外侧根尺神经、正中神经内侧根腋神经、桡神经穿斜角肌腋窝第一肋臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第2页

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臂丛神经中解剖“问题”臂丛神经根离开横突时，被筋膜包绕在前、中斜角肌椎骨前筋膜之间，形成“鞘”。但筋膜覆盖并不是连续，而且还有隔膜把鞘分成室，这些室在临床上能够防碍局部麻醉药有效扩散。这种不连续性从横突到腋窝逐步增加。膈神经由第3、4、5颈神经组成，在前斜角肌腹侧面上经过颈部进入胸腔。在进行斜角肌内阻滞时，膈神经几乎总是被阻滞，而锁骨下技术发生膈神经阻滞较少。肺功效显著降低，使日常活动受限病人，对这部分人应该留心膈神经位置臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第4页

臂丛神经中解剖“问题”颈神经根离开横突形成臂丛神经过程中从紧邻椎动脉后方横突沟内穿出，即臂丛神经根离开椎骨时，椎动脉就在它前方。（椎动脉分别从头臂静脉和与锁骨下动脉向头端移行，在第六颈椎或更高水平进入横突内骨性通道）臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第5页

臂丛神经中解剖“问题”臂丛神经（股）在经过第一肋排列形式常描述呈堆积样。然而放射学、临床、解剖学调查证实并不是严格“堆积”，而是与锁骨下动脉呈向前和向后位置关系。神经与动脉关系意味着假如只是简单沿着第一肋移动针尖，并不轻易引出异感，因为神经与第一肋关系更向头向。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第6页

斜角肌间阻滞问题和经验斜角肌间阻滞对肩部或上臂手术尤其有效，对肩关节脱位复位比较理想，长时间手术需重复进行臂丛阻滞时尤其适合。因为采取这个技术，臂丛根最轻易被阻滞臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第7页

斜角肌间阻滞问题和经验注意：显著肺功效损害病人应该防止使用斜角肌间阻滞，因为斜角肌间阻滞几乎注定要阻断膈神经。潜在问题：斜角肌间阻滞能够发生问题包含蛛网膜下腔注射、硬膜外阻滞、血管内注射（尤其是椎动脉内），气胸和膈神经阻滞。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第8页

斜角肌间阻滞问题和经验经验：当用于肩部手术需要肌肉松弛时，应但选择能提供足够运动阻滞局麻药浓度；需要局麻药扩散，应有足够“渗透”时间，普通20~35分钟。当确定斜角肌有困难时，操作时麻醉医生触摸颈部时让病人尽力吸气，在这个过程中，斜角肌先于胸锁乳突肌收缩，就能在“难摸颈部”分出斜角肌。。假如发觉难以引出异感或用神经刺激器不能产生运动反应，其原因几乎总是因为进针部位过于向后。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第9页

斜角肌间阻滞问题和经验尤其注意这种阻滞是一个非常“浅表”阻滞，多数因为注射困难引发并发症就能防止。进针不需要超出1~1.5cm就能到达神经丛并产生麻醉。假如进针过深，就要小心蛛网膜下腔、硬膜外和血管内注射。用斜角肌间阻滞极难阻滞尺神经，因为尺神经发自第八颈神经。在比较向头侧注射极难阻滞该神经除非尤其想方法向尾方向进针，在有异感地方注射局麻药。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第10页

锁骨上阻滞问题和经验锁骨上阻滞是全部臂丛阻滞中时－效最高，提供整个上肢协调阻滞技术。它能在臂丛“股”水平最有效阻滞上肢全部神经。假如这种阻滞用于肩部手术应该追加颈浅丛阻滞以麻醉覆盖肩部皮肤。病人选择：不合作病人，非常肥胖（锁骨上部为有脂肪垫），非住院病人（气胸在几小时后表现）不适于。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第11页

锁骨上阻滞问题和经验潜在问题：最可怕并发症是气胸，发生率在0.5~5%。要尤其注意走针方向严格控制在前后面以内。肺尖在细高或瘦弱个体对应高出颈部，气胸发生率较高，而反应常需在数小时，可能是针碰到了肺继发气胸，而不是穿刺时气体经过针进入胸膜腔。膈神经阻滞发生率在30~50%，有显著肺功效损害病人应权衡利弊。锁骨上阻滞后因为锁骨下动脉穿刺引发血肿，普通仅需观察。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第12页

锁骨上阻滞问题和经验经验：锁骨上阻滞含有可预期性和快速起效特点，但掌握这种阻滞技术要更多时间。显著有困难病人不做首选。气胸较大，引发病人呼吸困难或不舒适，需要用小号导管抽气，较大需要大管径胸管置入以使肺复张，需住院观察。臂丛神经阻滞中的“问题”探讨第13页

锁骨下阻滞问题和经验锁骨下阻滞惯用于长时间臂丛止痛病人及手术麻醉，可得到“高位”腋窝阻滞效果，所以也适合用于肘部、前臂或手部手术病人。这个技术