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XX市XX区慢性病数智医防融合综合应用平台用户需求

一、项目背景

慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，*府主导、

多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治体系尚不健全，卫生资源配置

不合理，人才队伍建设亟待加强。

本项目通过健康信息整合，建立同质化、路径化、分级分层、上下联动的健康管理体

系，面向区域内的高血压、糖尿病“两慢病”患者和高风险人群，实现家庭医生在门诊过

程中提供相应的疾病医防、诊治、干预和健康教育等全流程服务。实现医防融合为基础的

“两慢病”全生命周期健康管理数智化服务闭环。

二、建设内容

按照《XX市XX区卫生健康事业发展“十四五”规划》主要任务目标，对标浙江省

数字化改革重大需求、多跨场景、改革任务“三张清单”的要求，统一建设“xx区慢性病

数智医防融合综合应用平台:通过本项目建设，做细做实“两慢病”患者的医防融合、分

级诊疗和全周期健康管理工作，明确诊前、诊中、诊后医防融合的服务流程,相应改造基层

医疗机构的信息系统,从监管端、医生端、居民端三个维度出发，建立两慢病筛查、评估、

管理和数据联通、医患互动的医防融合的数字化慢病管理新模式，协同推进区域智慧医疗

网底服务提升，为全区同步推进基层医疗机构“慢病一体化门诊”、老年慢病数字健康新

服务、健康智慧站建设提供数字化基础建设。助力XX区高质量打造均衡富庶发展、共同

富裕典范，建设国家城乡融合发展试验区先行区。

慢性病数智医防融合综合应用平台建设

序号系统分类单位数量

1医防融合大数据平台项1

2监管端：两慢病数字化监管系统项1

3医生端:Al慢病助手系统项1

4居民端：主动健康助手系统项1

三、技术参数

序号一级菜单二级菜单技术参数

平台

组成

按慢病管理全生命周期管理要求，卫

全生命周期数据仓模生经济学评价体系，可视化智能报表

1

块系统要求，对业务数据进行有效存

储。

电子健康档案/签约服务/老年人体检

2公卫数据汇集模块等系统完成对接，实现“业务流”与

基线数据

“数据流”整合。

汇集系统

3医疗数据汇集模块HlS系统内医疗数据的汇集。

（两慢

医防根据患者慢病状态，提供个性化健康促

病患者

4融个体患者健康画像模块进方案，供家庭医生进行即时干预决

画像）

策。

大数给患者定义标签规则，动态分析统计患

5患者画像标