艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性评估问卷（CPCRA）.docx

艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性评估问卷

美国社区艾滋病临床研究抗逆转录病毒用药自陈式问卷(CommunityProgramsforClinicalResearchonAIDSAntiretroviralMedicationSelf—Report，CPCRA)[1]，简称为CPCRA用药依从性自陈式问卷，用来评估HIV感染者、AIDS患者抗病毒治疗（HARRT）用药的依从性。此工具采用全球标准的7d回忆法，即要患者回忆在过去的7d中服药的量占处方药量的比例(全部=100％，大部分=80％，一半=50％，小部分=20％，没有=0％)。同时询问患者在过去7d中漏服药物的次数和量。用患者在过去1周实际服药量与处方药量之比，计算患者的用药依从程度。问卷还询问患者过去7天中漏服的时间及原因，原因用一个开放式的问题询问，并附有10个常见原因。

参考文献：

[1]MannheimerS,ThackerayL,HupplerHullsiekK,etal.Arandomizedcomparisonoftwoinstrumentsformeasuringself-reportedantiretroviraladherence.AIDSCare.2008Feb;20(2):161-9.doi:10.1080/09540120701534699.PMID:

服药依从性评估

ADH01．您是否开始接受抗艾滋病病毒治疗？

□没有（不参与该问卷填写）

□已经开始，具体时间为_____年_____月

CPCRA问卷

Ⅰ部分（给病人看药盒或药片）

Ⅱ（卡片G）

研究人员与研究对象一起完成填写

询问调查对象完成：

写出患者过去7天使用的每种抗逆转录病毒药物的名称和剂量：

许多人有困难服完所有药片。在A部分（左边）列出您所服用每种药物的相应栏内，请指出在过去7天中，您服用药片的量是多少（只选用一个答案）请尽可能仔细的按您真实情况回答所用问题：在过去7天中，我服用了：

药物名称

片数/次

次数/天

总片数/天

所有药片

大部分

一半

很少

未服

齐多夫定

1

2

3

4

5

拉米夫定

1

2

3

4

5

奈维拉平

1

2

3

4

5

司它夫定

1

2

3

4

5

依非韦伦

1

2

3

4

5

其它1

1

2

3

4

5

其它2

1

2

3

4

5

ADH09．视觉模拟量表

指导语：下列线条表示您过去7天按医生要求服药的情况。0％表示没有服药，100％表示按医生要求服了所有的药量。请您在下列线段上最能反映能服药

量的地方划一个“×”。

0％100％

没有服药服了所有的药

ADH10．在过去的7天中，你是否有漏服药物或没有服药?

□没有忘记，未漏服；

□有漏服

ADH11．过去7天中您漏服了多少次药?(访谈者：请在相应数字上标记。)

1234567891011121314

ADH12．在过去的7天中，您经常忘记服药的时间是：

□上午(中午12点以前)

□下午(从中午12点到下午5点)

□傍晚(从下午5点到晚上9点)

□夜里(晚上9点以后到第二天早起)

ADH13．告诉我下列陈述，哪些是你忘记服用抗病毒药物的原因：

①我吃药后感觉更差□是□不是

②吃药的片数太多□是□不是

③忘记吃药□是□不是

④没有药了□是□不是

⑤我认为我不需要吃药□是□不是

⑥外出□是□不是

⑦我不想让其他人知道我在吃药□是□不是

⑧我太忙了□是□不是

⑨我在特殊的时间服药有困难□是□不是

(如空腹吃药、进餐时服药等)

⑩我弄不清或不肯定怎么吃药□是□不是

11.其他原因：如有请说明