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精神科病史的采集

病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面，或者是因为患者缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为患者紧张拘束，遗漏了重要事件，或者患者根本就不合作、缄默不语。

因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。

知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，并且通常年长的亲属对家族史的了解比患者多。

具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。

同家属沟通可以帮助医生更好地理解患者与家属之间的关系。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。

一、病史采集的内容

1.一般资料：

包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、电子邮件地址（或其他患者愿意提供的社交账号）、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2.主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

3.现病史：为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。

主要包括以下内容：

（1）发病条件及发病的相关因素：询问患者发病的环境背景及与患者有关的生物、心理、社会因素，以了解患者在什么情况下发病。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，预估是发病原因还是诱因。

（2）起病缓急及早期症状表现：通常临床上将精神状态大致正常至出现明显精神障碍的起病时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。如谵妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病。

（3）疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。

内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状，症状的具体表现及持续的时程，症状间的相互关系，症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发生的功能变化；病程特点为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。

（4）病时的一般情况：

如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活自理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病诊断有重大意义。了解病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。

（5）既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。

4.既往史：

询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。

5.个人史：

一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。如儿童及青少年应详问母亲怀孕时健康状况及分娩史，患者生长发育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等；受教育的状况，学业成绩；成人应详问工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；还应了解婚姻情况，配偶的个性，夫妻生活情况。

患者的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述，以便与病后的情况比较，判断是否有精神异常。

患者的居住环境（居住条件、共同居住者）、患者本人及家庭的经济状况也要了解，以便我们对患者的社会背景和生活方式有具体的印象。还应了解患者既往有无犯罪记录。总之，个人史应反映患者的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。

对于青少年患者，应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成；有无挑食、厌食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象；与他人的一般接触和行为特点；情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现；与双亲的关系，有无与双亲分离的经历；在校学习成绩与品行。青春期发育过程亦应了解。

对于成年人和老年患者，则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受，对于精神障碍的发生发展有影响，不应忽视。对于女性患者应详细询问月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。

6.家族史：

包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等，对患者的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族中有无精神障碍者、人格障碍者、癫痫患者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病