三级医院评审标准实施细则综合管理2组解读.pptxVIP

《三级医院评审标准（2022年版）

江西省实施细则》解读

综合管理2组;;;;

2.1.18熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管

理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。

【概述】

运用管理工具是提升医疗质量管理工作效益和效率的有效方法。质控指标是开展医疗质量

管理工作的基础性工具，医疗机构应当建立适合本机构实际情况的指标体系，明确相关指标定义和数据采集、汇总、分析、反馈和应用方式，质量管理部门应当掌握本机构医疗质量基础数据。

【评审方法】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。;

2.1.18.2完善本院质量与安全管理相关指标体系，包括但不限于国家发布的医疗质量控制指标和“国家医疗质量安全改进目标”相关指标，掌握本院质量与安全基础数据。;

2.1.23强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。

【概述】

医疗质量管理相关数据信息是开展医疗质量管理与控制工作的基础，随着医疗质量管理

工作科学化、精细化程度的提高，传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要。利用信息化手段快速准确的获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件。

【评审方法】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病历检查。;

2.1.24对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证

并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时

采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。

【概述】

医疗质量管理是一个连续的、持续改进的过程，需要定期进行评估，以便明确当前工作情

况，及时调整下一步工作方向和重点，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施。对医疗质量信息数据开展内部验证，是保障质量信

息数据真实、可信、有效、可用的重要方法，是为医院决策层提供科学支持的基础。【评审方法??

记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。;

（5）数据核查准备

①医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场检查”标准中涉

及的数据目录清单。

②该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应

当设置汇总部门。

③对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。;;

2.2.42建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理

与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保

障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

【概述】

病历管理是患者诊疗信息的集中体现，“客观、真实、准确、及时、完整和规范”的要

求应当贯彻整个病历书写过程。医院应当建立医务人员培训、运行病历实时监管、归档

病历及时检查的闭环质量管理体系，保证病历内容记录与修改信息可追溯。

【评审方法】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。;

2.2.43实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、

传输、质控、安全等级保护等管理制度。

【概述】

电子病历是医院信息化的重要组成部分，利用电子病历信息开展各种医疗活动监管成

为趋势，对电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等有全方位的管理和流程并落实。

【评审方法】

文件查阅、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。;;

2.4.65以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。

【概述】

不良事件管理是医疗质量安全的核心内容，医院应当建立医疗质量（安全）不良事件管理制度，并通过对医疗质量（安全）不良事件的分析，促进医疗质量提高。

【评审方法】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。;

2.4.66落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、

评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。

【概述】

医疗风险管理是医疗质量管理不可或缺的部分，医疗机构应当及时消除影响患者安全、员

工安全、医院运营和发