病史汇报模板.pptx

汇报人：xxx20xx-03-30病史汇报模板

目录CONTENTS患者基本信息主诉及现病史既往史与家族史体格检查与辅助检查诊断与鉴别诊断治疗过程及效果评估总结与建议

01患者基本信息

姓名[患者姓名]年龄[患者年龄]，以岁为单位（若患者为婴幼儿，则记录月龄）姓名与年龄

性别[男性/女性]职业[患者职业，如学生、教师、工人等。若患者为婴幼儿或无法工作者，则记录为“无”]性别与职业

手机号码：[患者或家属手机号码]；固定电话：[患者家庭固定电话号码，如有]联系方式[患者详细家庭住址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等]家庭住址联系方式与家庭住址

[就诊当日日期，注意不出现具体年月日][患者就诊的具体时间段，如上午、下午等。注意不出现具体几点几分]就诊日期与时间就诊时间就诊日期

02主诉及现病史

患者自述的主要不适或痛苦持续时间及加重或缓解因素本次就诊的主要原因及期望解决的问题主诉内容

首次出现症状的具体时间（非具体日期）及地点可能的诱因或前驱事件症状发作的频率及持续时间发病时间、地点及诱因

主要症状的特点、性质及强度症状随时间的变化趋势及演变过程症状的加重或缓解因素症状表现及演变过程

伴随出现的其他相关症状鉴别诊断考虑的疾病及依据需要进一步完善的检查及理由伴随症状及鉴别诊断

03既往史与家族史

记录患者曾经或正在患有的长期疾病，如高血压、糖尿病等。长期患病情况重大手术及住院史传染病接触史详细询问患者是否曾经历过重大手术，以及因何种疾病住院治疗。了解患者是否曾接触过传染病患者或处于传染病高发区。030201既往健康状况及患病史

询问患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有遗传性疾病或长期患病。直系亲属疾病史了解家族中是否存在多人患有相同或类似疾病的情况，如家族性高胆固醇血症等。家族性疾病情况家族遗传性疾病史

过敏史及药物不良反应史药物过敏史详细记录患者曾经对哪些药物产生过过敏反应，以及过敏反应的严重程度。食物及环境过敏史了解患者是否对某些食物或环境因素（如花粉、尘螨等）产生过敏反应。药物不良反应史询问患者是否曾经在使用药物后出现不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。

预防接种及免疫状况预防接种情况了解患者是否按照国家规定完成了预防接种，如麻疹、百白破等疫苗的接种情况。免疫状况评估根据患者的年龄、健康状况及疫苗接种情况，评估其免疫状况是否良好。如有需要，可建议患者进行相关免疫检测。

04体格检查与辅助检查

精神状态营养状况面容与表情体位与步态一般情况观察患者神志是否清楚，精神状态如何，有无异常表现。评估患者营养状况，包括体重、皮下脂肪厚度、肌肉发育等。观察患者面容是否正常，表情是否自然，有无痛苦、忧虑等表现。观察患者体位是否自如，步态是否稳健，有无蹒跚、跛行等异常表现。

检查皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无皮疹、出血点、水肿等异常表现。皮肤触诊全身浅表淋巴结，了解其大小、质地、活动度及有无压痛等。淋巴结检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻、口等器官有无异常表现。头部及其器官系统性体格检查

检查颈部肌肉、血管、甲状腺、气管等有无异常表现。颈部检查胸廓形态、呼吸运动、乳房、心、肺等有无异常表现。胸部检查腹部形态、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、肝、胆、脾、肾等有无异常表现。腹部系统性体格检查

检查脊柱生理弯曲、活动度及四肢关节、肌肉、神经反射等有无异常表现。脊柱与四肢检查外生殖器、肛门与直肠等有无异常表现。生殖器、肛门与直肠系统性体格检查

实验室检查及影像学检查包括血常规、生化、凝血功能、免疫指标等，了解患者血液系统状况。包括尿常规、尿蛋白定量、尿沉渣镜检等，了解患者泌尿系统状况。包括大便常规、潜血试验等，了解患者消化系统状况。包括X线、CT、MRI、超声等，了解患者各系统器官形态结构及功能状况。血液检查尿液检查粪便检查影像学检查

心电图检查内镜检查病理学检查其他特殊检查其他特殊检查结果了解患者心脏电生理活动状况，有无心律失常等表现。通过活检、穿刺等手段获取患者zu织标本进行病理学检查，明确疾病诊断及分型等。包括胃镜、肠镜等，直接观察患者消化道黏膜状况及进行活检等操作。根据患者具体病情选择相应的特殊检查项目，如基因检测、骨髓穿刺等。

05诊断与鉴别诊断

初步诊断根据患者主诉、现病史、既往史、家族史等信息，结合体格检查和初步实验室检查结果，给出初步诊断。诊断依据详细列出支持初步诊断的临床表现、体征、实验室检查结果等信息，并按照重要性进行排序。初步诊断及依据

列出与初步诊断相似或易混淆的疾病，并简要说明其鉴别要点。鉴别疾病分析患者病史中支持或排除某种疾病的特点，如年龄、性别、职业、地域等因素。病史特点比较不同疾病在体征上的差异，如疼痛性质、部位、伴随症状等。体征差异分析实验室检查结果或其他辅助检查结果在鉴别诊断中的意义