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中医《灵枢.经筋》“结于”临床触及的结节和慢性筋伤三者之间的关系

*师常常教导我们要熟读经典，对于《黄帝内经》，老师尤其推崇《灵枢.经筋》篇的熟读领会。*师所在科室从其创建开始，老师就力排众议，坚持以“筋伤科”命名，这在全国各医院都鲜见。老师说颈肩腰腿软组织疾病就归属于祖国医学经筋病范畴，既然我们科主要治疗这一类的疾病就要如此命名。这就是要告知科室每个医者都要明白这类疾病的病机病性病位均在经筋。

大家都发现《灵枢.经筋》篇关于经筋循行的行文，每条经筋都出现大量出现了“结于”，这个结于也是经筋篇的精华之所在。这些“结于”之处，从现代人体生物力学和运动解剖学的角度来看，均位于人体肌肉筋膜的力的交汇点。按照这个思路来看十二经筋循行，大都和肌肉起止点连线相重叠。特别观察经筋与正经不相重叠的部分循行线，更能体现这一点。比如：“足太阳之筋，……其支者，从腋后外廉结于肩；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨。”对应的是背阔肌、下斜方肌、胸锁乳突肌的走行的精确描述。再比如：“足太阳之筋，……结于髀枢，上循胁，属脊”对应的是上后锯肌；“手阳明之筋，……结于髃……绕肩胛，挟脊”对应的冈上肌。筋伤疾病，临床查体经常可以在这些“结于”之处皮下触及条索状、结团状等结节。老师说，这也好解释，既然是力的传递或交汇的地方，当然也是最容易损伤并产生病理变化的地方，也是我们筋伤科医生施术的地方。“针刺贵在左”，也就是强调针刺前一定要重视揣穴，而掌握好这些“结”我们就可以揣准穴，准确找到关键点。*师经常说针灸推拿医生要做到“手上长眼睛”，如是也。现在将十二经筋循行部位“结于”的解剖结果总结如下

（一）足太阳经筋：足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，邪上结于膝；其下循

足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于踹（腨）外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项；其支者，别入结于舌本；其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻；其支者为目上纲，下结于頄；其支者，从腋后外廉，结于肩髃；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨；其支者，出缺盆，邪上出于頄。

1.足小指：附着肌肉包括：小趾展肌、趾短屈肌、小趾对趾肌、足底筋膜等。该支偏足背上行，直接联系外踝。

2.踝（外踝）：附着肌肉包括：主要为腓骨长短肌；可完成踝关节外翻、跖屈等动作。

3.膝：包括腓骨小头等部位，为腓骨长肌附着点。“邪上”的路径上还包括以腓骨下段1/3骨干为附着点的腓骨短肌第三腓骨肌。

4.足外侧：附着包括：附着肌肉包括：趾长伸肌、小趾展肌、趾短屈肌、小趾对趾肌、足底腱膜外侧部分等。以其分布于足底外侧，主要可参与完成小指外展、跖屈抓地等动作

5.踵：跟骨，足底筋膜、跟腱附着。

6.跟：跟腱部分。小腿三头肌在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。该段可上提足跟，在站立时，能固定踝关节，维持站立姿势，防止身体向前倾倒。

7.腘：腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续，向下移行为小腿深筋膜。深层还包括腘肌、跖肌等，可固定膝关节，完成膝关节屈曲、内外旋等动作。

8.腨：腓肠也；小腿肚。腓肠肌的外侧部分。腓肠肌两个头的肌束向下，约于小腿中部相互愈着，移行于较厚的腱膜，此腱膜再与深面的比目鱼肌腱膜愈着，构成一个粗大跟腱。此处应该理解为腓肠肌的两个头，腨外为外侧头。

9.腘中内（外）廉：据“十二五规划教材”，内廉应为外廉；腓肠肌外侧头附着于股骨外上髁。（两种断句方式）

10.臀：坐骨结节。外侧股二头肌，内侧半腱肌、半膜肌。两线并行结于臀。主要完成屈膝、伸髋、小腿内外旋。

11.脊（胸腰段脊柱）：

脊旁深层结构：头半棘肌、胸半棘肌、胸棘肌、多裂肌、横突间韧带等

脊旁中间层结构：头颈夹肌、菱形肌、髂肋肌、胸最长肌等。

脊旁浅层结构：背阔肌、斜方肌

12.项：（大椎以上为项）

深层：枕后肌群：大、小直肌，上下斜肌，多裂肌，头颈半棘肌等。维持头、颈部姿势。并参与小范围的后仰、侧屈、旋转等动作。

中间层：头夹肌、上后锯肌等，主要也是参与更大幅度的头颈伸直、侧屈、旋转等动作。

浅层：主要是斜方肌的上束，主要作用是提肩胛骨。

项背部经筋主干走行与经脉走行一致，经脉篇膀胱经“循肩髆内，挟脊抵腰中，……其支者，从髆内左右，别下贯胛（胂），挟脊内（肉），过髀枢。主要强调”脊柱两旁。

13.舌本：

舌根，舌骨下肌群。足太阳经筋可通过调整枕后肌群，以枕骨大孔为支点，影响舌骨下肌群。

枕骨：枕区。上项线、枕骨隆突等为枕后深浅肌群、项韧带的主要附着点，往上附着额枕肌枕腹通过帽状腱膜延续成额枕肌额腹。

鼻、目上纲、頄：额枕肌连接到“山根”及鼻根，额肌为重要表情肌。目上纲分布眼轮匝肌上半部，下半部分覆于颧骨之上。頄即颧。

14.肩髃