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中医基于肩关节解剖对肩部疼痛的诊断及推拿手法的体会

肩关节是一个复杂的球窝关节，能做多轴性灵活运动，其周围肌肉多而薄弱，这些肌肉的损伤都会导致肩痛。其周围的肌肉主要有：冈上肌、三角肌、冈下肌、小圆肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌、大圆肌、喙肱肌、上后锯肌、前锯肌、肱二头肌、斜方肌等。

一、肌肉解剖及手法松解：

冈上肌

1.解剖：冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。

测试：空罐实验：臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

2.症状：当损伤时冈上肌第1筋膜点会导致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角区疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘关节外侧疼痛明显，上臂外展时疼痛强烈，静止时隐隐酸痛，但很少干扰睡眠（与冈下肌不同）。肩峰撞击综合征与冈上肌有关，肩关节附近的“咔嚓”声与之有关。冈上肌第2筋膜点会导致三角肌中束疼痛。

3.手法治疗：第一步揉法：患者取坐位，患肩自然下垂并稍内收姿势下，医者站在患者患侧用揉法放松肩部冈上肌，以舒通血脉、活血化瘀。或取患者俯卧位，医者站在患者患侧用按压、揉放松肩背部冈上肌。第二步弹拨法：患者取坐位，医者用手稍外展患者肩关节，一手托住肘上部，一手在冈上肌处用大拇指弹拨手法以舒筋通络，剥离粘连。或取患者俯卧位，患者两上肢放松背后，医者用手弹拨冈上肌。第三步拿擦法：医者站立在患者身后两手提拿放松冈上肌，再用擦法放松冈上肌，以透热为度。操作全过程时间一般用15～20分钟左右。

4.体会：冈上肌是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。很多人肩部疼痛与活动度受限，主要就是与冈上肌此功能的缺失有关。

三角肌

1.解剖：三角肌位于肩部，分前中后三束，整体呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。

2.症状：当三角肌后束损伤时会导致后三角，中三角，前三角疼痛，对其做搭肩试验，三角肌疼痛明显。当三角肌前束损伤时，牵拉前三角肌或做后摸背动作时，三角肌前束疼痛明显。

3.手法治疗：1病人仰卧位。治疗师站在病人旁边，面对治疗一侧肩部。2将关节、指尖或拇指放在前三角肌的最上部内侧缘。3向深部按压，在肌肉表面向下滑动至肱骨连接处。4将手向外侧移动，重复治疗过程，在三角肌外侧移动，需要时转动手的方向。5继续重复这一操作过程，将手移向肩下方后三角肌，向上按压，直至将整个三角肌治疗完毕。6也可以在病人俯卧位时治疗后三角肌。

冈下肌

1.解剖：冈下肌一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。

2.测试：外旋衰减征：患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节保持最大外旋，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

3.症状：冈下肌损伤主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于关节深处，传送到肱二头肌、肩部外侧、后颈部肩胛内侧缘，沿整个上臂和前臂向下传送，可达整个手的尺侧。引发肩膀和手臂的无力和僵硬，变得很容易疲劳，无法向后伸手够到后背。冈下肌引起其他肩袖肌群的代偿性收缩，放松肩袖肌群的触发点就能够成功治愈“冻结肩”，右冈下肌较左冈下肌更易损伤。冈下肌损伤所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏裤兜，扎腰带等动作疼痛加剧。

4.拉伸手法为主：患者坐姿或站姿均可。右手臂向前伸直，然后向胸口方向收回前臂，手肘呈90度夹角。左手抓住右手肘，左前臂重叠在右前臂之上。放松右手臂，左手臂发力保持住右手臂的姿势，肩部放松并下沉。右手肘的位置保持不变，左前臂下压右手，拉伸肌肉5至10秒。放松肌肉5至10秒。右手小心地向上抬起，与左前臂产生抗阻力，放松肌肉5至10秒。右手和右手臂继续向下压，以进一步拉伸，直至到达新的终止点。重复2到3次。

小圆肌

1.解剖：小圆肌位于冈下肌下方，冈下窝内。起于肩胛骨内侧缘上三分之二背面，经肩关节后部，止于肱骨大结节下部。

2.测试：外旋衰减征：患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节保持最大外旋，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

3.症状：小圆肌所引起的疼痛主要为肱骨头附着处的背侧非常局限的疼痛。

4.手法治疗：病人取坐位，术者立于伤侧，一手托其肘部将上臂外展，另手大鱼际部推或抚摩肩关节后方及肩胛骨的腋窝缘2分钟；继之，用一手掌指关节或小鱼际在上