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危重病患者的血流动力学监测与治疗
HowToMakeItSimple?
血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力
血流动力学监测
危重病患者的容量缺乏
为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)
根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价
低血容量:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快30bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(90bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血体位性低血压(年龄?65岁)*9/941.81.0体位性低血压(年龄?65岁)*27/861.90.9体位性脉搏加快30bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(90bpm)0/96仰卧位低血压(SBP95mmHg)13/974.30.9
前负荷的维持:指南建议复苏目标(1C)中心静脉压(CVP)8–12mmHg*平均动脉压?65mmHg尿量?0.5ml/kg/hr中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度?70%，或混合静脉血氧饱和度?65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.
容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVP?CVP?2mmHg继续快速补液?CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估?CVP?5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP?PAWP?3mmHg继续快速补液?PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估?PAWP?7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132
病例1:入院情况入ICU时BT37.2?CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10?g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音
病例1:入院诊断诊断重度社区获得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克
病例1:支持治疗呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13?g/kg/min?NE1.2?g/kg/minBP110/70mmHg
病例1:血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0
病例1:血流动力学监测扩容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0
白蛋白vs.晶体液:SAFE研究白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.5?6.66.2?6.2机械通气时间(d)4.5?6.14.3?5.7肾脏替代治疗时间(d)0.48?2.280.39?2.00新发器官功能衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyI
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