内科学课件：胸膜疾病.ppt

*渗出液多见于：局部病变一、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。二、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。三、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。单侧多见但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至闭式胸膜活检，仍有约20％的胸腔积液不能确诊。影像学是早期发现胸腔积液的重要手段病原学和病理学是病因诊断的金标准*胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。治疗*一、结核性胸膜炎诊断与治疗临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，胸膜发生炎性反应，但无炎性渗出——干性胸膜炎结核菌及其代谢产物进入胸膜腔，身体组织对结核菌及其代谢产物处于超敏感反应，胸膜发生炎性反应，同时伴有炎性渗出——结核性渗出性胸膜炎定义解读：*诊断标准1、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、乏力、消瘦等临床症状和患侧触觉语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等临床特征。2、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。3、PPD试验呈强阳性反应。4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现者。5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。6、排除其它原因所致的胸膜腔积液，抗结核治疗有效者。*（一）、胸腔穿刺抽液目的：1．有助于明确诊断；2．解除肺及心、血管受压，改善呼吸；3．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；4．抽液后可减轻毒性症状，体温下降；5．有助于使被压迫的肺迅速复张。方法：大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。治疗*治疗（二）抗结核药物治疗参照菌阴肺结核化疗方案。初治涂阴方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3*（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用泼尼松或泼尼松龙20～30mg／d，分3次口服；待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用，疗程约4～6周。*二、类肺炎型胸腔积液和脓胸类肺炎型胸腔积液——指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应时，出现胸腔积液。诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，葡萄糖、pH降低，培养可得到病原学诊断。*脓胸——是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。病原体——最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌，多合并厌氧菌感染。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。*治疗原则：是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。1、引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。2、针对脓胸的病原菌尽早用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。3、反复冲洗胸腔，可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。4、对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。5、慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。*三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症。胸水生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)