心理咨询工作常用表格.doc

心理辅导预约登记表

您好，欢迎您来到心理辅导室，感谢您对我们的信任。为使辅导更有效率，节约您的时间与精力，请您在辅导前填写此预约登记表。为了便于工作安排，请您至少提前一天预约，并真实填写您的个人信息，便于我们与您联系。心理辅导遵守保密原则，辅导人员负有为辅导对象保密的责任和义务。您不必顾虑，我们承诺严格保密。

姓名

性别

班级

联系方式

预约时间

________年________月________日________时________分

预约老师：

你求助的问题类型是什么？

□学习压力□学习困难□考试焦虑

□人际关系失调□环境适应不良□自卑

□感情受挫□亲子关系不良

其他_______________

你期待从辅导中得到什么样的帮助？

来访者签名：＿＿＿＿＿＿值班人员签名：＿＿＿＿＿＿

年月日

序号

时间

来访对象

事由概述

辅导老师

备注

附表2学校心理辅导室台帐

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附表3

学生心理档案表

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

兴趣与特长

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与特长

个性

特点

父亲

母亲

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

4、辅导经历

序号

时间

内容

1

2

3

附表4

心理辅导记录

辅导地点：辅导时间：辅导教师：

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

辅导过程：

个案概念化：

辅导效果（认知、情绪等）：

辅导反思：

附表5

心理辅导室个体沙盘记录表

姓名：年龄：性别：记录人：

制作时间：年月日，时分——时分，共计分钟，第次

制作过程：

序号玩具或沙对玩具或沙的描述

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

序号玩具或沙对玩具或沙的描述

19

20

21

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26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

自我像：

主题：

个人对沙盘主题的解释：

辅导师印象：

附表8

高关怀学生情况记录

姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

紧急联系人

2.3.

主要表现：

关怀措施：

附表9

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。

附表10

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

教师姓名

性别

学历

岗位

备注

为（学生）辅导做情况沟通

沟通事由：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。