原发性胆汁性胆管炎（PBC）诊断及治疗指南.pptx

原发性胆汁性胆管炎（PBC）诊断及治疗指南;概述;流行病学;自然病史;临床表现;（二）胆汁淤积症相关表现;（三）合并其他自身免疫性疾病的表现;实验室、影像学及病理学检查;（二）自身抗体

血清AMA是诊断PBC的特异性指标，尤其是AMA-M2亚型的阳性率为90%～95%。但AMA阳性也可见于其他疾病，如AIH患者或其他病因所致的急性肝功能衰竭（通常一过性阳性）。

除AMA外，有研究证实大约50%的PBC患者抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）阳性,在AMA呈阴性时可作为诊断的另一重要标志。

对PBC较特异的抗核抗体包括：抗Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受体；在AMA阴性的PBC患者中，约85%有一种或一种以上的抗体阳性。

ANA不仅在诊断中具有价值，对疾病进展的预测也有一定帮助。有研究表明抗Gp210抗体是发展为肝功能衰竭的危险因素，而抗着丝点抗体与门静脉高压的发生相关。;血清免疫球蛋白M升高：血清免疫球蛋白M（IgM）升高是PBC的实验室特征之一。IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。但是IgM升高亦可见于其他多种疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾病等，因此缺乏诊断特异性。

（三）影像学检查：有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以除外肝外胆道梗阻。如果诊断不确定，尤其是AMA阴性、短期内胆红素明显升高或者超声检查结果可疑者，可行磁共振胰胆管成像，以除外原发性硬化性胆管炎或者其他大胆管病变。

（四）肝组织学：AMA阳性并且具有典型临床表现和生物化学异常的患者，肝活组织检查对诊断并非必须。但是，对于AMA阴性者，或者转氨酶异常升高的患者，需行肝穿刺活组织病理学检查，以除外自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等疾病。此外，肝组织病理学检查有助于疾病的分期及预后的判断。;诊断;指南推荐;治疗;（二）对UDCA生物化学应答欠佳的PBC的治疗;

布地奈德：

布地奈德是第二代皮质类固醇激素,口服后90%的药物于肝内首过代谢。在肝脏内被清除前可以高浓度作用于致病淋巴细胞,而避免了全身不良反应。

研究表明UDCA联合布地奈德治疗可能对尚未发生肝硬化的患者有益，但尚需要长期随访资料来确认其安全性及其是否能够改善病死率及肝移植率。

对于接受UDCA治疗后病情稳定的患者，不建议加用布地奈德。有研究表明，对于组织学分期IV期的患者，布地奈德可导致严重不良反应如门静脉血栓等，故也不推荐用于有肝硬化或门静脉高压的患者。;贝特类药物：

日本、美国、欧洲以及我国的学者先后报道了非诺贝特在生物化学应答欠佳的PBC中的应用。一项荟萃分析显示，UDCA联合非诺贝特较UDCA单药治疗能改善患者ALP、GGT、IgM及甘油三酯的水平，但对皮肤瘙痒及ALT水平的改善无统计学差异。联合用药与单药相比在不良反应的发生上无统计学差异。

此外，有小样本研究及一项纳入了9项研究269例患者的荟萃分析显示,加用苯扎贝特可改善ALP、GGT、ALT、IgM、甘油三酯及总胆固醇，但是对病死率和皮肤瘙痒无改善。尽管严重不良反应率两组无差异，但苯扎贝特不良反应较对照组高，故在治疗过程中应监测其不良反应。;奥贝胆酸：

OCA是法尼醇X受体（farnesoidXreceptor，FXR）激动剂。

一项多中心随机对照临床试验显示，对于对UDCA应答欠佳的PBC患者，加用OCA治疗组ALP、GGT、ALT下降水平较加用安慰剂组有显著差异。随后的开放试验也证实OCA能改善ALP水平。但OCA可导致皮肤瘙痒和高密度胆固醇降低等不良反应,而高密度胆固醇的降低是否会增加心脑血管事件的风险需进一步验证。;（四）其他免疫抑制剂

由于PBC的发病机制可能与自身免疫有关，故有多项临床试验探索了免疫抑制剂的疗效，如肾上腺皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素A等。但研究结果显示，免疫抑制剂对PBC的疗效并不确定,且可能存在药物不良反应。一些具有较高器官靶向性、较低不良反应的新型免疫抑制剂也被试用于PBC的治疗，但尚缺乏大规模的临床研究验证其疗效。;（五）肝移植

肝脏移植是治疗终末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征与其他肝病相似，即预计存活时间少于1年者。

其主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。一项回顾性单中心研究发现，尽管肝移植可改善乏力症状，但是44%的患者在肝移植后两年出现中度到重度的乏力。此外，早期的横断面研究也显示肝移植并不能改善乏力症状。因此，乏力是否应作为肝移植的指征尚存争议。

;（六）针对症状和伴发症的治疗;筛查及随访;（二）长期随访

PBC患者需长期服用UDCA治疗，建议每3～6个月监测肝脏生物化学指标，以评估生物化