社会统筹之医疗保险简介.pptx

社会统筹－医疗保险介绍;

大纲

参保缴费与个人账户管理

医疗保险待遇介绍

医保卡使用及维护

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一、缴费基数

二、缴费百分比：

基本医疗保险费由用人单位和职员个人共同缴纳。

单位8％

征缴百分比：

个人2％

职员个人缴费部分不作为计征个人收入所得税基数（税前扣除）。

三、当月缴费，次月生效;个人缴纳2％;;举例1：

职员A：30周岁，月缴费基数元

职员B：35周岁，月缴费基数5000元

他们每个月划入个人账户金额分别为：

A：*（2％+0.8％）＝56元，扣大额医疗救助金4元

每个月个人账户储存额为（56-4）＝52元

年度可累计624元。;B：以年情况为例，年济南市月平均工资为1586，1586*3＝4758元

缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户：

4758*（2％+1％）＝142.7元，

月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍部分（5000-4758）＝242元

高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10％*50％＝12元

扣大额医疗救助金4元

每个月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）＝（142.7+12）＝154.7元

年度可累计1856.7元。;单位缴费;1、门诊要求病种目录

现济南市要求了十三个门诊要求病种：

1、恶性肿瘤放化疗；

2、尿毒症患者透析治疗；

3、肾移植患者抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；

7、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；

8、肺心病（并发右心衰竭）；

9、冠心病（重复发作心绞痛或心肌梗塞）；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血。;2、封顶线

即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用最高数额。标准为本市上年度职员平均工资4倍。超出最高支付限额医疗费，由大额医疗费救助金处理。

年实施基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元

3、大额医疗费救助金

由个人每人每个月缴纳4元，用于支付参保人超出基本医疗保险封顶线以上医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。一个医疗??度内，救助金和个人支付最高限为20万元。

4、定点医疗机构

定点药店

定点医院;在一个医疗年度内，对住院或者门诊要求病种医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分额度，即为起付标准。住院和门诊要求病种起付标准分别计算。

住院起付标准：以本市上年度职员平均工资为基数，按一级医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊要求病种起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职员平均工资6％。;济南市为照料参保人利益，现执行起付标准一级医疗机构400元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元，门规起付标准400元。定点小区医院机构200元。例：济南市民族小区卫生服务中心、泺源小区、七里山小区等;;参保人发生本市基本医疗保险要求乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目标医疗费用，先由参保人按要求百分比自负后，再按照以上要求分别由统筹基金和个人账户金负担。

尤其说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构同意转往外地治疗或者暂时在外地患急症住院治疗，医疗费个人负担百分比增加十个百分点。

;“三大目录”

一、药品目录

甲类药品：费用全额由统筹基金负担，先由个人自负5%，再

自负7%。

例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元

自负费用：5+6.65=11.65元

统筹基金负担：100-11.65=88.35元

乙类药品：费用由个人负担15％

例：血脂康（降脂药）如价格是100元，

100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元，

自负费用：15+5.95=20.9