基本医疗保险待遇及费用结算.pptx

基本医疗保险待遇及费用结算;医疗保险待遇

医疗保险付费方式

医疗保险费用结算

医疗保险费用控制

;一、医疗保险待遇类别;（一）医疗保险待遇类别;（二）医疗保险基金类别;统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付费用。

个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合要求医疗费用中由个人负担医疗费用。个人帐户本金和利息归个人全部，个人帐户余额可按要求转移、结转使用；参保人员出国（境）定居能够一次性退还本人；参保人员死亡后，能够依法继承。

伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。

离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶医疗费。;个人帐户额度（按月划入）;（三）基础医疗保险就诊类别;（四）医疗保险待遇支付中几个主要概念;现金支付:是指自费自理费用与个人自付现金累计金额。

医保年度:政策要求每年7月1日到第二年6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。

住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生符合职员医疗保险政策要求到达统筹基金开始支付额度。

;二、医疗保待遇;门诊——企业、军转企参保人员(Q);案例1;案例2;门诊——伤残军人(CJ);案例3;门诊——公务员(Ｇ);案例4;案例5;门诊、住院——离休人员、离休遗属、离休配偶;案例6;案例7;案例8;二、医疗保险待遇;;案例9;案例9;案例10;案例10;;案例11;案例11;案例12;案例12;;案例13;案例13;案例14;案例14;案例15;案例15;二、医疗保险待遇;(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例

;三、基础医疗保险费用采取按项目付费方式;（一）药品费用支付标准：

;（二）医疗服务项目支付标准;（三）限定支付标准;四、基础医疗保险费用结算

;（一）两定单位与参保人员结算、收费;（二）两定单位与医保经办机构费用与结算;2、基金预留款项结算：

①预留款为基金拨付额10%。年底考评总分连续3年在90分以上两定单位，每个月预留款为基金拨付额3%，待该年度年底考评结束后，未发生违规预留款全额返回。

②上一度，年底考评总分未达90分两定单位每个月预留款为基金拨付额5%，待该年度年底考评结束后，且整改符合要求未发生违规预留款全额返回。

;2、基金预留款项结算：

③发生了严重违规行为两定单位，暂停基金结算。后经整改符合要求每个月预留款为基金拨付额10%，待该年度年底考评结束后符合要求预留款全额返回。

④未经过年底考评新定点两定单位，每个月预留款为基金拨付额10%，待该年度年底考评结束后符合要求预留款全额返回。

;五、基础医疗保险费用控制;谢谢