病历书写规范小结.pptx

河北省病历书写规范(版);病历概念;当代病历分为二大类：;病历功效;病历功效扩展;第一章基本要求

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第三章急诊留观病历书写内容及要求

第四章住院病历书写内容及要求

第五章打印病历内容及要求

第六章病历内容及排列次序

第七章其它;第一章基本要求;第四条病历书写中几项统计格式要求：

（一）日期统计格式：

应统一采取公历制，按“年、月、日”次序并使用阿拉伯数字书写，比如“-2-8”或“年2月8日”。

（二）时间书写格式

采取24小时计时制，统计到分。如“早晨8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。;（三）度量衡单位统计格式：

统一采使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。如血压使用“mmHg”长度使用“m”,厘米（cm），毫米（mm），不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）、升（L）”，不能写“公升、立升”等。;（四）疾病分类编码和手术操作编码

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救统计补记格式

要按照补记时间书写，但抢救统计内容中必须统计开始抢救时间，详细到分钟。

;第五条病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写病历资料能够使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。;第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双横线划在错别字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采取刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应在需要修改部分划双横线，并保持原有统计清楚可辨。在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（假如上方无空隙，能够在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。

;（一）书写病历本人在书写过程中出现错??应即刻修改，举例以下：

患者皮肤轻度（李峰年5月20日10:00）无黄染，…...

(二)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员病历要求：每页不超出三处修改，每处修改字数不超出20字，假如修改内容过多，影响病历整齐或空白处不足以清楚书写修改内容时，应重新书写本页病历。

;（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计，是病历一个统计形式，电子病历修改应依据卫生部《电子病历基本规范(试行)中对应条款实施，电子病历编辑过程中应该按照权限要求进行审阅、修改并给予电子署名确认。己完成录入打印并署名电子病历不得修改;(四)病历中化验单、汇报单及病历眉栏普通信息错误如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者(或代办人)双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。普通在复印件上更改。;第八条病历应该按照要求内容书写，并由含有对应资质医务人员署名，出现在病历上各级医师职称要以医院正式聘用为准。

进修医师须经接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写各类医疗、护理统计文件，须经指导医师(护师）及时审阅署名确认。;实习医务人员、试用期医务人员书写相关统计，如病程统计等，本医疗机构注册医务人员应及时审阅、修改并署名。

乡镇医疗机构病历书写可依据情况需要由执业助理医师书写。

上级医师应及时对与自己相关统计进行审阅、修改并署名确认。;第九条患者知情同意是患者‘对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利。对按照要求需取得患者书面同意方可进行前医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、临床试验性检验和治疗等)，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字;;患者因病无法签字时，应该由其授权监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时统计;患者无监护人或者监护人无