出院记录 翼状胬肉手术病历模板教学.doc

某某医院

出院小结

科别眼

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

入院日期2014-7-18出院日期2014-7-19住院天数1

门诊诊断

1、双眼翼状胬肉；2、双眼干眼症；3、高血压病。

入院诊断

1、双眼翼状胬肉；2、双眼干眼症；3、高血压病。

出院诊断

1、双眼翼状胬肉；2、双眼干眼症；3、高血压病。

入院时

主要症状及体征

因“双眼长余肉40余年。”入院。

体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/分；呼吸18次/分；血压120/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

视力：0.4（0.4）/--；左眼0.2（0.2）/--。双眼鼻侧结膜增生，侵及角膜4mm，双眼角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，双眼晶体透明，眼底视盘色正，黄斑区色素紊乱。泪液分泌试验：右眼：8mm；左眼：5mm。眼压：右眼：14mmHg，左眼：15mmHg。

辅助检查

心电图（2013-7-18本院）：正常心电图。

血常规（2013-7-18本院）：WBC6.2×109/L，L24.9％，N70.2％，RBC3.94×1012/L，Hb111g/L，PLT176×109/L。

凝血四项（2013-7-18本院）：PT9.9