噬血细胞综合征专家讲座.pptx

定义

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH)，又称噬血细胞综合征(HPS)，是一组南活化淋巴细胞和组织细胞过分增生但免疫无效、引发多器官高炎症反应临床综合征。

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特点

HLH以发烧、肝脾肿火、肝功效损害、血细胞降低和组织细胞噬血现象(主要见于骨髓、肝脾和淋巴结)为主要临床特征，起病急、病情进展快速、病死率高。

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发病机制

当前认为主要发病机制在于NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(CTL)功效低下，不能及时有效地去除病毒或其它抗原连续刺激和活化免疫细胞，造成淋巴细胞和组织细胞增殖并大量释放各种细胞因子(所谓“细胞冈子风暴”)，引发多器官高炎症反应和组织损伤。

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诊疗

即使对HLH发病机制和免疫学异常等方面了解不停深入，但临床上HLH诊疗仍主要基于非特异性临床表现和试验室检验结果。当前国际上权威和广泛采取HLH诊疗标准是国际组织细胞协会制订HLH-方案(表1)。

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注：以下临床表现支持诊疗：脑脊液单核细胞数和(或)蛋白增高、黄疸、肝酶增高、低蛋白血症、低钠血症、LDH增高；骨髓中未发觉噬血现象并不能排除HLH，必要时可定时监测复查；血清铁蛋白≥10000μg/L对于HLH诊疗敏感性及特异性均在90％以上；NK细胞活性检测及sCD25测定对于HLH含有较高敏感性和特异性，但普通试验室开展有困难。Hb：血红蛋白；ANC：嗜中性粒细胞绝对计数；PLT：血小板。

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依据国际组织细胞协会诊疗指南，HLH分为原发性和继发性(sHLH)两种类型。原发性HLH主要包含家族性HLH(FHL)和含有HLH相关基冈缺点免疫缺点综合征。当前已知各种基因突变与HLH亲密相关。

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sHLH主要继发于以下情况：(1)感染：各种感染(细菌、病毒、真菌、结核、原虫感染)均可引发sHLH，其中病毒感染尤其EBV感染最常见；(2)风湿免疫性疾病：系统性幼年型特发性关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病、本身免疫性淋巴细胞增生综合征(ALPS)等能够合并HLH，发生巨噬细胞活化综合征(MAS)，现普通将其归属于sHLH范围；(3)血液病：恶性淋巴瘤(尤其T细胞或NK细胞淋巴瘤)、白血病(尤其T细胞型)、造血干细胞移植(HSCT)后均可能继发HLH。

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判别诊疗

1．原发性和sHLH判别：原发性和sHLH在发病机制、治疗及预后方面有所差异。原发性HLH含有家族遗传倾向和基因缺点，普通发病年纪较早、病情较重、易于重复，HSCT（造血干细胞移植）为当前惟一根治性治疗伎俩。sHLH普通无家族史或基因缺点，但多有明确诱因或基础疾病，病情相对较轻，普通不需要HSCT治疗，故即使符合HLH临床诊疗标准，也需尽可能及时检验是否存在HLH相关基因突变，明确HLH类型，指导临床合理治疗。

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判别诊疗

2．HLH与其它疾病判别：当前HLH，尤其是sHLH诊疗主要基于非特异性临床表现和试验室检验，所以需对下述临床表现与HLH相同疾病进行判别，并警觉该疾病继发HLH可能：①重症感染：重症感染、全身炎症反应综合征、多器官功效衰竭综合征等。同时，HLH治疗过程可能再次发烧，应注意判别是HLH复发或是继发感染。②血液病：朗格罕细胞组织细胞增生症、骨髓增生异常综合征、本身免疫性溶血性贫血等可有血象改变、肝脾肿大、肝功效异常等类似于HLH，需加以判别。

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治疗

HLH病情进展快速，病势凶险，FHL如不及时治疗其生存时间极少超出2个月，所以早期、恰当和有效治疗非常主要。疑诊HLH，提议尽早由儿科血液病专科医师会诊。符合HLH临床诊疗标准，或高度怀疑HLH而未完仝到达诊疗标准但病情进展快速者，应马上开始治疗；病情进展较为迟缓患儿，可观察至到达诊疗标准后开始采取HLH方案治疗。

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1．原发性HLH治疗：一旦确诊，尽早按HLH-方案治疗，有条件应尽早行HSCT方能根治。HLH-方案是当前国际上最惯用HLH治疗方案，主要由糖皮质激素、依靠泊苷(VP—16)和环孢素A(CSA)组成，其主要理念在于抑制淋巴细胞和巨噬细胞活化、控制细胞因子风暴和高炎症反应。

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2．sHLH治疗：因为HLH病因复杂、疾病轻重差异较大．部分病例可不需要完全按照HLH-方案进行治疗。对于感染相关HLH，应重点依据病因治疗原发病，在治疗基础疾病基础上酌情使用HLH-方案。对于病情稳定、临床症状轻，可先加用糖皮质激素。如不能控制者，可加用CSA及VP-16。但