实习生研究生病历书写基本规范培训.pptx

实习医师硕士

病历书写基本规范培训;主讲内容;信息科介绍;病历书写基本要求;;不得涂改、拷贝、伪造病历；

不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字迹；

;病历书写过程中发觉错误时，应该用书写时用笔墨双划线在错误处，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。

例：

;注意：;病历中使用红色墨水地方：;病历记载内容应该准确无误，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。;要求医务人员应该在要求时间内完成病历内容书写。;详细要求：;“交班统计”、“转出统计”应在事前完成；

“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；

主治医师首次查房统计应在48小时内完成；

上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成;日常病程统计书写时限：

病危患者应依据病情改变随时书写，天天最少写1次，统计时间应该详细到分钟；

病重患者最少2天记1次；

病情稳定患者最少3天记1次。;在诊疗过程中，进行各种检验、治疗（尤其是输血），都应该有原始统计和各种汇报单。其它各种统计、知情同意书等也必须完整无缺。;门（急）诊病历书写内容及要求;;;

;;病案首页填写说明;;主要诊疗选择;病例分型：ABCD;抢救成功次数标准：;损伤、中毒外部原因;手术及操作名称;切口类别、愈合等级;

愈合等级;;;;患者普通情况

主诉

现病史

既往史

个人史

婚育史、月经史

家族史

体格检验

专科情况

辅助检验

初步诊疗

医师署名

;主诉包含促使此次患者就诊主要症状或体征和患病时限。要求用简略文字，准确表示所患病特征，普通不超出20个汉字。一个好主诉能够反应疾病本质，主诉要能导出第一诊疗。

比如：突起发烧、咳嗽、胸痛2天。提醒肺炎诊疗；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提醒心脏病、心力衰竭等。主诉即使文字不多，书写错误却比较常见

;现病史;既往史;系统回顾;系统回顾内容;⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系???：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。

;;辅助检验;病历摘要;初步诊疗;儿科入院统计填写说明;;;;家族史：家庭组员及亲密接触者健康情况(死亡者应问询死亡原因和死亡年纪)，有没有家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年纪、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康情况；生活环境；当地有何地方病、流行病。

体格检验：

重点描述生长发育、营养情况、神志状态。;新生儿科入院统计填写说明;;;内容遗漏：;拷贝病历：伴随电子病历普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。

入院统计现病史复制首次病程病例特点尤为突出

入院统计体格检验书写过于简单

;病程统计内容简单，缺乏内涵：

1、日常病程统计：要及时反应病情改变，分析判断，处理办法，疗效观察，更改医嘱时间，辅助检验结果分析及处理办法。

2、上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。;抢救统计书写不规范：

抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等等。统计抢救时间应该详细到分钟。

重点统计生命体征改变;会诊单及各种检验申请单只写诊疗，不写病史、体征；

在院病历未在要求时间内完成书写；

出院统计：内容不全方面或太简单，出院时情况描述含糊，出院医嘱不详细，带药无药名、剂量和使用方法。

;空行、空页未注消：

病历纸上多行空白，常见于术前病程统计之前，而有是属于医师看错行或有医师末及时统计空出行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许。;总结：;

7、按时完成上级医师签字，手术审批立案

8、规范各种医疗证实文件书写

9、医嘱开具、停顿都有统计

10、经常性检验各种资料完整性

11、说到做到记到，加强自我保护

12、依法修改病历，用词慎重规范;因为时间关系，很多内容不能深入讲解，希望经过这次学习能对大家起到举一反三，抛砖引玉作用。

;衷心祝福各位实习医师

学有所成、工作顺利

谢谢大家！