- 1、本文档共61页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
实习医师硕士
病历书写基本规范培训;主讲内容;信息科介绍;病历书写基本要求;;不得涂改、拷贝、伪造病历;
不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字迹;
;病历书写过程中发觉错误时,应该用书写时用笔墨双划线在错误处,保留原统计清楚、可辨,并注明修改时间,修改人署名。
例:
;注意:;病历中使用红色墨水地方:;病历记载内容应该准确无误,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。;要求医务人员应该在要求时间内完成病历内容书写。;详细要求:;“交班统计”、“转出统计”应在事前完成;
“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成;
主治医师首次查房统计应在48小时内完成;
上级医师修改下级医师病历,应在72小时内完成;日常病程统计书写时限:
病危患者应依据病情改变随时书写,天天最少写1次,统计时间应该详细到分钟;
病重患者最少2天记1次;
病情稳定患者最少3天记1次。;在诊疗过程中,进行各种检验、治疗(尤其是输血),都应该有原始统计和各种汇报单。其它各种统计、知情同意书等也必须完整无缺。;门(急)诊病历书写内容及要求;;;
;;病案首页填写说明;;主要诊疗选择;病例分型:ABCD;抢救成功次数标准:;损伤、中毒外部原因;手术及操作名称;切口类别、愈合等级;
愈合等级;;;;患者普通情况
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史、月经史
家族史
体格检验
专科情况
辅助检验
初步诊疗
医师署名
;主诉包含促使此次患者就诊主要症状或体征和患病时限。要求用简略文字,准确表示所患病特征,普通不超出20个汉字。一个好主诉能够反应疾病本质,主诉要能导出第一诊疗。
比如:突起发烧、咳嗽、胸痛2天。提醒肺炎诊疗;活动后心悸、气促2年,下肢浮肿两周。提醒心脏病、心力衰竭等。主诉即使文字不多,书写错误却比较常见
;现病史;既往史;系统回顾;系统回顾内容;⑤造血系统:乏力、头晕、眼花;皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑;鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统:食欲亢进;畏寒怕热、多汗;多饮多尿;双手震颤;性格改变、体重改变
⑦神经精神系???:头痛、头晕、晕厥;失眠、意识障碍;颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常;记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统:关节红、肿、疼痛;肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。
;;辅助检验;病历摘要;初步诊疗;儿科入院统计填写说明;;;;家族史:家庭组员及亲密接触者健康情况(死亡者应问询死亡原因和死亡年纪),有没有家族性、遗传性疾病史及传染病史,父母年纪、职业、健康情况、是否近亲结婚,母亲各次分娩情况,孕期健康情况;生活环境;当地有何地方病、流行病。
体格检验:
重点描述生长发育、营养情况、神志状态。;新生儿科入院统计填写说明;;;内容遗漏:;拷贝病历:伴随电子病历普及,病历拷贝现象日益突出,拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。
入院统计现病史复制首次病程病例特点尤为突出
入院统计体格检验书写过于简单
;病程统计内容简单,缺乏内涵:
1、日常病程统计:要及时反应病情改变,分析判断,处理办法,疗效观察,更改医嘱时间,辅助检验结果分析及处理办法。
2、上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。;抢救统计书写不规范:
抢救统计是指患者病情危重,采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等等。统计抢救时间应该详细到分钟。
重点统计生命体征改变;会诊单及各种检验申请单只写诊疗,不写病史、体征;
在院病历未在要求时间内完成书写;
出院统计:内容不全方面或太简单,出院时情况描述含糊,出院医嘱不详细,带药无药名、剂量和使用方法。
;空行、空页未注消:
病历纸上多行空白,常见于术前病程统计之前,而有是属于医师看错行或有医师末及时统计空出行,如未画斜线注销或未及时书写,全页空白病历纸未及时撤出都是不允许。;总结:;
7、按时完成上级医师签字,手术审批立案
8、规范各种医疗证实文件书写
9、医嘱开具、停顿都有统计
10、经常性检验各种资料完整性
11、说到做到记到,加强自我保护
12、依法修改病历,用词慎重规范;因为时间关系,很多内容不能深入讲解,希望经过这次学习能对大家起到举一反三,抛砖引玉作用。
;衷心祝福各位实习医师
学有所成、工作顺利
谢谢大家!
文档评论(0)