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超滤在危重患者肾脏替代治疗中的应用

摘要

在重症少尿性急性肾损伤患者的治疗中，液体超负荷的

管理是最具挑战性的问题之一。各种临床实践指南均支持在

肾替代治疗中使用超滤去除液体。然而，超滤也有相当大的

风险。来自观察性研究的新证据表明，在持续肾脏替代治疗

中，缓慢和快速的净液体排出率(即净超滤(UFNET))与中等

的超滤率相比，均与死亡率增加有关。此外，高净超滤UFNET

与心律失常的风险增加有关。对接受间歇血液透析治疗的肾

衰竭患者的实验研究表明，高净超滤UFNET也与心脏、大

脑、肾脏和肠道的缺血损伤的发生率有关。在密切监测患者

血流动力学和体液平衡的情况下，应根据患者体重(毫升/公

斤/小时)开具UFNET处方。透析液冷却和钠模拟可以防止间

歇性血液透析的肾衰竭患者的血流动力学不稳定，并促进大

量液体的排出。但是，在接受持续肾脏替代治疗的危重患者

中，这种策略对器官损伤的影响研究较少。需要进行随机试

验，以验证中度净超滤率UFNET是否与降低血流动力学不

稳定、器官损伤和改善预后相关。超滤，定义为肾脏替代

疗法(KRT)期间的液体清除，自70多年前血液透析开始以来，

一直用于治疗急性肾损伤(AKI)和液体超负荷的患者。在危重

患者中，一些观察性研究表明，液体超负荷与发病率和死亡

率的增加独立相关，而体外液体清除与死亡率降低相关。

从概念上讲，体液超负荷可定义为患者在等容状态下总

容积的绝对增加或细胞外容积百分比的相对增加。然而，为

了操作和流行病学的目的，液体超负荷被定义为总液体摄入

量减去总液体输出的正值。在一些研究中，液体超载被表示

为入院时患者体重的百分比。虽然以入院时体重的百分比表

示的液体过负荷不能解释患者发病前的容量状态或体重，因

为这两者都可能受到潜在疾病(如败血症或心力衰竭)的影响，

但液体超负荷已被广泛证实用于预测重症成人和儿童的死

亡风险。根据这一定义，超过三分之二患有AKI的危重成人

在KRT开始时已存在液体超负荷。尽管进行了液体清除，但

该人群的死亡率仍保持在40%左右。

利尿剂常用于治疗少尿型AKI的液体超载。然而，当少

尿持续且利尿剂治疗无效或患者出现危及生命的并发症(如

肺水肿或严重低氧血症)时，临床医生通常会启动超滤进行容

量管理。这一做法得到了国际指南的支持，指南建议在体液、

溶质和电解质发生危及生命的变化时，紧急启动KRT和超滤。

在急性肾损伤的危重儿童中，超滤常用于防止液体超载的发

展或恶化，并使患者能够接受药物、血制品和营养相关的容

量变化。然而，超滤的许多方面，如最佳速率、启动和停止

的方式和时机尚不清楚，在临床实践中存在很大的差异。

在这篇综述中，我们描述了连续性KRT(CKRT)中超滤

的机制、超滤对心血管生理的影响以及危重患者容量管理的

原则。我们还讨论了在超滤过程中监测血管内容量的方法;

危重患者中AKI或肾衰竭的液体平衡与预后、净超滤率与预

后的关系;以及净超滤率和器官功能障碍之间的潜在机制。最

后，我们强调了不确定性的领域和对未来研究的建议。

超滤机制

体外超滤是指在静水压力梯度下，无细胞和胶体的血浆

通过生物合成的半透膜，清除低于半透膜截点的水、电解质、

小溶质(氨基酸、代谢产物和水溶性维生素)和小蛋白质。在

重症监护病房(ICU)，对于少尿性AKI的危重患者(或非少尿

AKI患者，如果尿量不足以防止液体过负荷)、肾衰竭伴有液

体负荷过重的患者，超滤可以间断、连续、单独或联合KRT

进行。超滤的目标应该是要么去除水和盐以纠正细胞外液超

载(超滤)，要么清除中大分子(血液滤过或血液透析)，需要补

充液体以维持患者的等容状态。单独进行超滤时，血浆流经

血液过滤膜，通过对流主动清除液体、被动清除溶质，因此，

所产生的超滤液与血浆相比几乎是等渗的。虽然由于

Gibbs-Donnan效应，超滤液和血浆的钠浓度之间存在细微差

异。它们在单纯超滤过程中可以忽略不计，对血钠浓度无明

显影响。然而，当超滤作为血液过滤的一部分进行时，溶质

和液体被大量清除。在本质上是血浆交换的过程中，超滤液

被部分或完全替换为含有部分(电解质)但不是全部溶质(尿

素和肌酐)的液体，从而导致血浆某些溶质的浓度降低(框1)。

在本综述中，我们使用UFNET来表示在各种形式CKRT

过程中，减去用于透析的液体量后，从患者体内排出的净细

胞外液的量。输注液体主要