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温泉社区卫生服务中心质量管理考核标准

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温泉社区卫生服务中心质量管理考核标准

第一部份临床科室医院感染管理考核标准(100分)

日期：（住院部、门诊部）总得分：

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

得分

消毒

隔离

无菌

技术

现场查看

看资料

38分

一处

不符合

扣2分

手卫生

现场查看

提问

12分

一处

不符合

扣2分

一次性

医疗用品

医疗废物

现场查看

看资料

12分

一处不符合

扣2分

医院

感染

监测

现场查看

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

现场查看

提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看

看资料

提问

8分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。

2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

现场查看

提问

10分

一处

不符合

扣2分

第二部分检验科医院感染管理考核标准（100分）

日期：总得分：

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

得分

微生物

监测

病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。

科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

消毒

隔离

无菌

技术

无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。

配制的消毒液注明浓度、时间。

静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。

采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。

棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。

无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。

空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

用无菌镊子夹取消毒棉球。

拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、操作时衣帽整洁，戴口罩。

12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。

13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。

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提问

26分

一处

不符合

扣2分

一次性

医疗用品

医疗废物

无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。

锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。

7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。

8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

现场查看

看资料

提问

16分

一处

不符合

扣2分

医院感染监测

环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。

血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。

高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。

现场查看

看资料

提问

6分

一处

不达标

扣2分

手

卫

生

掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。

正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。

工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

现场查