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宫腔粘连术后子宫内膜修复策略

宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是指因感染、有创性宫腔诊疗操作

等因素造成子宫内膜基底层不可逆损伤，从而导致的不同程度的宫腔和子宫颈管

粘连。IUA的患者常常表现为月经量减少、继发性闭经等，严重者生育力下降，导

致不孕、自然流产、盘异常等，极大地危害了育龄期女性的身心健康。IUA患

者如有生育需求，一般建议首先选择宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervicalr

esectionofadhesion,TCRA)以尽可能恢复子宫正常形态、容积及功能,这也是

目前治疗IUA最常用的方法。然而,TCRA后再粘连率高达30%〜62.5%,且术后妊

娠率较低,妊娠成功率仅22.5%〜33.3%[1]。因此,为预防IUA复发并改善生殖

预后,TCRA后及时采取适宜的子宫内膜修复措施至关重要。

1药物治疗

TCRA后宫腔解剖结构恢复，原本存在纤维粘连的部位创面暴露，为周围正常

内膜跨越爬行至损伤部位提供了空间机会。但由于创面基底层内膜组织缺失，损

伤所导致的内膜下血管闭塞及手术继发的炎症反应均可能影响内膜再生，因此,

术后需立即给予适宜的药物治疗方案促进子宫内膜快速有效地覆盖原粘连部位

创面，以避免粘连复发。

1.1雌激素

TCRA后采用雌激素辅助治疗是目前最常用的子宫内膜修复方法。子宫内膜

细胞中雌激素受体(estrogenreceptor,ER)在子宫内膜增殖期高表达，连续使用

雌激素可使子宫内膜持续处于增殖期,ER表达增加；同时由于损伤部位子宫内膜

ER表达水平下降，残存的内膜组织中ER代偿性增加，对雌激素反应性升高。因此,

TCRA后连续使用雌激素可促进残存的子宫内膜细胞增生修复，覆盖陈旧性瘢痕

创面及新鲜手术创面，减少粘连复发。此外，子宫内膜损伤所产生的细胞因子如转

化生长因子-l(transforminggrowthfactor-B1,TGF-B1)等可促进内膜纤

维化，并发生上皮-间质转化,从而导致瘢痕形成。而雌激素可抑制TGF-81在子

宫内膜的表达及上皮-间质转化,从而抑制子宫内膜纤维化。

由于天然雌激素制剂对肝脏影响较小,从安全性考虑出发，目前临床上用于

治疗子宫内膜损伤修复的雌激素制剂主要为戊酸雌二醇和178-雌二醇。戊酸雌

二醇仅能口服给药，而178-雌二醇可口服给药，亦可阴道给药，凝胶剂型还可经

皮给药。口服雌激素是最经典的治疗方式，但口服药物后需经过肝脏代谢,生物利

用度降低，且在肝脏门脉系统产生一过性高雌激素，可导致脂代谢障碍，从而增加

血栓风险。而雌激素经阴道给药直接作用于子宫内膜，经皮给药由皮肤吸收后持

续稳定释放进入血循环，生物利用度提高，且避免了肝脏损害及胃肠道反应，不增

加血栓风险。

2015年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》推荐TCRA后使用戊酸雌二醇2

^4mg/d或其他等效激素制剂治疗，连续用药21天后，加用孕激素7^10天,治疗时

限2、3周期［2］;2017年美国妇科腹腔镜医师协会实践报告推荐TCRA后口服结合

雌激素2.5mg/d(相当于戊酸雌二醇8mg/d),共2、3个周期［3］。由此可见，雌激

素剂量选择仍有争议。但现有研究显示，生理剂量的雌激素更有利于促进子宫内

膜损伤的修复。有学者观察TCRA后接受不同剂量雌二醇治疗的患者其宫腔形态

恢复、月经量改变等指标，结果发现术后使用大剂量的雌二醇并不能给患者带来

更大获益［4］。当子宫内膜基底层中的ER饱和后如果继续增加雌激素用量，此时

并无足够的ER与超生理剂量的雌激素相结合而发挥更大的作用，反而有可能带

来一些不良反应,如水钠潴留、乳房胀痛和肝功能受损等。更有学者报道，过量的

雌激素甚至有可能诱导纤维化的发生，加重IUA：5］。

1.2血管扩张剂

血管闭塞是IUA的一项重要表现，临床上常采用血管扩张剂联合雌激素治疗,

用以改善子宫内膜血供，促进内膜修复。目前临床应用最多的血管扩张剂是阿司

匹林。研究表明,TCRA后使用小剂量阿司匹林可降低子宫和卵巢动脉阻力，改善

血液循环,促进术后微血管重建，从而增加子宫内膜下血流灌注,加快内膜修复

［6］。同时，阿司匹林可抑制环氧化酶活性，抑制血小板聚集,具有抗血栓、抗炎等

作用，并能预防子宫内膜纤维化。Chi等［7］的研究发现,TCRA后联合应