兽医实验室备案登记表.doc

兽医生物实验室备案登记表

实验室名称：

生物安全防护等级：

设立单位：

联系电话：

申请备案日期：

南宁市农业局制

填表须知

1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．本表格填写一式二份，附电子版。

3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。

4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。

5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。

6．联系电话：

一、实验室基本信息

实验室名称

兽医实验室

实验室所属

单位名称

南宁市动物疫病预防控制中心

机构属性

?疫控机构□大专院校□研究机构□企业

法定代表人

职务

电话

单位地址

实验室所属

单位电话

传真

邮政编码

单位主管生物安全职能部门

主管人

电话

实验室用途

（可多选）

□科研□临床□教学?监测□检验检疫

□生产□其他（请注明）

实验室生物安全级别

?BSL-1□BSL-2

实验室面积

实验室工作人员数量

持生物安全上岗证人数

实验室

具体位置

二、实验室申请类型

?首次备案

□再次备案（原证书号：有效期：至）

□变更（原证书号：变更内容：）

□其他（请说明：

三、实验室负责人

姓名

年龄

职务

职称

学历

大专

专业

电话

E-mail

四、实验室管理情况

1、生物安全委员会

有□无□

2、实验室人员情况

成员姓名

年龄

学历

专业

职务

上岗位证

2、管理体系文件

有□无□

3、上岗证制度

有□无□

4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估

有□无□

5、实验室生物安全应急处置预案

有□无□

注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确；

2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整；

3、附相关活动评估危害风险评估；

4、附实验室生物安全应急处置预案；

5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。

五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号

1

生物安全柜

BSC-1100iiA2

北京东联哈尔仪器制造有限公司

2010

911049

2

高压灭菌器

yx-280

江阴滨江医疗设备有限公司

2009

1235

3

4

5

6

7

六、实验室主要检测设备

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号

1

多道可调微量移液器

Trangferpettc-8/-12

普德兰（上海）贸易公司

2010

06H32392

2

单道可调微量移液器

Dragonmellab

大龙兴创实验仪器（北京）有限公司

2010

Dp11103

3

酶标仪

F50

瑞士Infinide

2015

七、实验室主要实验活动

序号

实验室活动

涉及的病原微生物

危害程度

活动类别

工作性质

1

口蹄疫抗体检测

无

0

BSL-1

监测

2

猪瘟抗体检测

无

0

BSL-1

监测

3

高致病性禽流感抗体检测

无

0

BSL-1

监测

4

鸡新城疫抗体检测

无

0

BSL-1

监测

5

猪蓝耳病抗体检测

无

0

BSL-1

监测

6

伪狂犬病抗体检测

无

0

BSL-1

监测

7

动物布鲁氏菌病抗体检测

无

0

BSL-1

监测

8

牛结核分枝杆菌诊断

无

0

BSL-1

监测

9

家畜日本血吸虫病诊断

无

0

BSL-1

监测

10

动物球虫病诊断

无

0

BSL-1

监测

11

猪旋毛虫病诊断

无

0

BSL-1

监测

注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。

2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。

3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。

八、实验室生