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兽医生物实验室备案登记表
实验室名称:
生物安全防护等级:
设立单位:
联系电话:
申请备案日期:
南宁市农业局制
填表须知
1.使用黑色墨水笔填写或计算机打印,字迹清楚,不得涂改。
2.本表格填写一式二份,附电子版。
3.必须有实验室设立单位盖章和法人签名,上级主管部门要签署意见并加盖公章。
4.有关栏目空格纸面不够的可另附页。
5.表格填写完整,内容详实,按各实验室实际情况分别填写,开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。
6.联系电话:
一、实验室基本信息
实验室名称
兽医实验室
实验室所属
单位名称
南宁市动物疫病预防控制中心
机构属性
?疫控机构□大专院校□研究机构□企业
法定代表人
职务
电话
单位地址
实验室所属
单位电话
传真
邮政编码
单位主管生物安全职能部门
主管人
电话
实验室用途
(可多选)
□科研□临床□教学?监测□检验检疫
□生产□其他(请注明)
实验室生物安全级别
?BSL-1□BSL-2
实验室面积
实验室工作人员数量
持生物安全上岗证人数
实验室
具体位置
二、实验室申请类型
?首次备案
□再次备案(原证书号:有效期:至)
□变更(原证书号:变更内容:)
□其他(请说明:
三、实验室负责人
姓名
年龄
职务
职称
学历
大专
专业
电话
四、实验室管理情况
1、生物安全委员会
有□无□
2、实验室人员情况
成员姓名
年龄
学历
专业
职务
上岗位证
2、管理体系文件
有□无□
3、上岗证制度
有□无□
4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估
有□无□
5、实验室生物安全应急处置预案
有□无□
注:1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图,岗位清晰,职责明确;
2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整;
3、附相关活动评估危害风险评估;
4、附实验室生物安全应急处置预案;
5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。
五、实验室主要生物安全防护设备(生物安全柜、高压灭菌器等)
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
1
生物安全柜
BSC-1100iiA2
北京东联哈尔仪器制造有限公司
2010
911049
2
高压灭菌器
yx-280
江阴滨江医疗设备有限公司
2009
1235
3
4
5
6
7
六、实验室主要检测设备
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
1
多道可调微量移液器
Trangferpettc-8/-12
普德兰(上海)贸易公司
2010
06H32392
2
单道可调微量移液器
Dragonmellab
大龙兴创实验仪器(北京)有限公司
2010
Dp11103
3
酶标仪
F50
瑞士Infinide
2015
七、实验室主要实验活动
序号
实验室活动
涉及的病原微生物
危害程度
活动类别
工作性质
1
口蹄疫抗体检测
无
0
BSL-1
监测
2
猪瘟抗体检测
无
0
BSL-1
监测
3
高致病性禽流感抗体检测
无
0
BSL-1
监测
4
鸡新城疫抗体检测
无
0
BSL-1
监测
5
猪蓝耳病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
6
伪狂犬病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
7
动物布鲁氏菌病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
8
牛结核分枝杆菌诊断
无
0
BSL-1
监测
9
家畜日本血吸虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
10
动物球虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
11
猪旋毛虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
注:1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。
2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。
3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。
八、实验室生
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