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全科教学查房：糖尿病

厦门大学附属中山医院全科

2017.6

;背景介绍;病史特点;问题：糖尿病有哪些临床表现？;典型症状：三多一少

不典型症状（并发症）：

有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状;糖尿病诊断标准及分型是什么？;糖尿病诊断;

筛查：

（1）机会性筛查

a、就医：

b、社区巡诊：年龄45岁，FPG?5.6mmol/L者，进一步做OGTT。若正常，每年复查一次FPG

（2）高危人群筛查:每一年做一次FPG，必要时做OGTT。

（3）健康体检

（4）收集已确诊患者的信息

;1.一级亲属有糖尿病

2.肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2

BMI?24Kg/m2为超重

BMI?28Kg/m2为肥胖（中国标准）

3.高血压：血压?140/90mmHg

4.血脂异常

5.有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者

6.现在或曾是IGT或IFG者;糖尿病分型;目前主要诊断;编号;

内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等

胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等

药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等

其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等

;糖尿病并发症有哪些？;编号;问题：谈谈对糖尿病治疗的认识;糖尿病治疗;糖尿病治疗与管理目标;控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）;监测内容

BMI（kg/cm2）良好一般差

???男：?25?27??≥27

???女：?24???26??≥26

;口服降糖药分类：;

药物治疗：胰岛素（insulin）及类似物

问题：应用胰岛素治疗的适应症？;适应证：

－1型糖尿病

－经用口服降糖药无效者

－急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒

－合并各种感染

－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变

－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等

－妊娠及分娩

;速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐

短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R

中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N

预混胰???素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25

长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素

注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等

;胰岛素治疗补充治疗/替代治疗;诊疗计划;一、降糖：1.非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；

2.药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素

二、针对并发症治疗：

1.降压：氨氯地平、缬沙坦；

2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；

3.改善骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素；

4.建议加用抗血小板聚集：阿司匹林

5.建议加用改善微循环、营养周围神经药物：贝前列素那片、甲钴胺片

;注意事项：

老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。

药物不良反应与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。

患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。

;注意事项：

阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，2017ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危险因素、＞50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善13C呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等情况。

2017ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB4类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用

;诊疗计划

;糖尿病双向转诊;由社区立即向二级以上医院转诊：

新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确

大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕