慢性并发症的处理高波课件.pptVIP

血液透析常见慢性并发症的处理v苏北人民医院肾内科高波

肾性贫血心血管病变钙磷代谢紊乱与肾性骨病血液透析相关淀粉样变营养不良感染性疾病

肾性贫血v发生机制l肾脏EPO产生相对或绝对不足l造血物质缺乏l血液丢失l存在红细胞生长抑制因子l红细胞破坏增加l铝中毒l继发性甲状旁腺功能亢进

v诊断与评估l血红蛋白（HB）红细胞压积（Hct）及RBC参数l网织细胞计数l血清铁，铁蛋白，总铁结合率，转铁蛋白饱和度liPTHlCRPl大便隐血检查

v治疗措施v1．人类重组红细胞生成素（r-HuEPO）v2．铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁v3．充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养状况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对EPO的反应性，改善凝血状况及血小板功能v4．输血：重度贫血，Hb59g/L并伴严重感染或心绞痛等症状的患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状v5．补充叶酸及维生素v6．雄激素治疗：促进内源性EPO合成和分泌，增加红细胞对外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。

心血管病变v包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病以及外周血管疾病，是MHD患者最常见和最严重的并发症v危险因素1．高血压2．高血脂3.糖尿病4.贫血5.高同型半胱氨酸血症6.钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进7.其它危险因素：吸烟活动量少存在心理疾病

v高血压的处理原则1．血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在140/90mmHg和130/80mmHg水平2．控制措施：要求透析间期体重增长不超过1Kg/d为宜；通过调整干体重来控制血压3．透析患者治疗高血压药物的选择v联合用药，首选控制RAS系统活性的药物：ACEI和ARBv最好夜间给予降压药物v如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必要时透析后给予补充剂量v可被透析清除的药物包括多数ACEI和β受体阻断剂，而钙离子拮抗剂和α受体阻断剂一般不被透析清除

v相关心血管并发症通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心动图、同位素显影、冠状动脉造影等方法评估1．缺血性心脏病2．急性冠状动脉综合征3．慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性CAD患者的治疗方案，阿司匹林、β受体阻断剂、ACEI、ARB和CCB的治疗，需特别关注：维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方法以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给药；对有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的4．心脏瓣膜病5．心肌病6．心律失常

钙磷代谢紊乱与肾性骨病l影响肾性骨病的因素l甲状旁腺功能亢进l酸中毒l低维生素D水平（某些患者）l甲状旁腺活性抑制l铝蓄积（现已少见）l老年患者骨质疏松l应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松

肾性骨病的类型l高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎l低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力缺失性骨病l混合性骨营养不良

v继发性甲旁亢的治疗：注意监测：血清磷、钙：每1~3月；iPTH：每3~6月1．控制高磷血症2．纠正低钙血症3．补充维生素D或类似物治疗SHPT4．应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治疗骨病5．纠正酸中毒6．甲状旁腺切除术：伴高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重SHPT患者，IPTH水平持续高于800pg/ml时考虑行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切加自体移植7．及早发现血管钙化

血液透析相关淀粉样变（DRA）v主要成分是β2-MG，沉积主要发生于关节和关节周围骨组织，导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害等致残性病变。v大多数病例发生于血液透析5～10年之后，超过15年者100%发生。对于腕管综合征患者主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。

v为了防止DRA的发生，应采用合理的血液透析方案1、以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β2-MG的生成2、血液透析滤过（HDF）能够清除更多的β2-MG3、高通量血液透析能有效清除β2-MG在体内潴留4、使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导β2-MG的生成和增加5、肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法

营养不良vMHD患者的营养现状v30%为轻到中度营养不良，v6%~8%可达重度，v透析患者营养不良发生率23%~76%?合并营养不良的MHD患者一般会出现免疫功能下降，贫血加重，易于感染及出现心、脑血管疾病等并发症，严重影响患者的生存质量和长期生存率。

营养不良的发生原因l营养物质摄入不