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主要手术操作填写原则

三级公立医院绩效考核从病案首页数据提取的国家监测指标综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态及专科能力建设一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.Ⅰ类切口手术部位减染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率定量病案首页逐步降低

0103相关文件主要手术操作填写原则0204手术操作名称与编码的关系几种情况说明

相关文件国家卫健委颁发：住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（2016年）国家医保局颁发：2020年5月8日《医疗保障基金结算清单填写规范》2021年7月5日再通知修订《医疗保障基金结算清单填写规范》国家卫健委颁发：《病案管理质量控制指标（2021年版）》01

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第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定医疗保障基金结算清单填写规范说明三：手术和操作填报要求

医疗保障基金结算清单填写规范说明三：手术和操作填报要求1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。2.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。3.填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。5.手术和操作填报范围（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。

A.无需填报和编码的原则：在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。

B.无需填报和编码的操作包括：1）石膏的固定、置换、去除2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗3）插管a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管4）Doppler检查5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）6）ECG，Holter检查8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）12）操作中的某些组成部分13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏

02主要手术操作填写原则“总则优先，细则次之”

手术操作的定义对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断和治疗性操作的分类。其中，包含内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。主要手术操作：指患者本次住院期间最主要的手术操作

主要手术操作的选择总则依据临床实际，选择本次住院过程中技术尿道最大、过程最复杂的手术操作，与住院科别和费用无关

主要手术操作的选择细则：细则为总则的补充，主要手术操作的选择遵循：“总则优先，细则次之”的原则，根据临床实际情况进行选择。（1）一般情况下，主要疾病和主要手术操作是对应的。但如遇少数例外情况未能对应时，严格按总则处理。

主要手术操作的选择细则（2）有手术和治疗性操作时，选择技术难度大、过程最复杂的手术或治疗性操作作为主要手术操作。例：“冠状动脉药物涂层支架置入术36.0601（治疗性操作）