甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识2015.doc

甲状腺手术中

甲状旁腺保护

专家共识

中国医师协会

外科医师分会甲状腺外科医师委员会

甲状腺癌就是全球范围内发病率上升最快得实体恶性肿瘤。2012年,甲状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤得第1位,在我国列第4位。甲状腺癌最常见得病理类型为乳头状癌,约占所有甲状腺癌得80%~85%。甲状腺乳头状癌早期较易出现淋巴结转移,文献报道其颈部淋巴结转移率约为21%~90%。多数学者认为中央区为甲状腺癌淋巴结转移得第1站,即前哨淋巴结。目前,手术就是甲状腺癌得首选治疗方式。其中,甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用得手术治疗方式。主要得手术并发症就是喉返神经及甲状旁腺损伤。神经监测仪得临床应用,对术中喉返神经得寻找与功能保护起到了积极作用。甲状旁腺损伤导致得术后甲状旁腺功能低下仍然就是困扰甲状腺外科医师得难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性与永久性甲状旁腺功能低下得发生率分别为14%~60%与4%~11%。一项研究显示,暂时性与永久性甲状旁腺功能低下得发生率,在甲状腺全切除术后分别为27、7%与6、3%,在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36、1%与7、0%,在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51、9%与16、2%。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状,但对病人生活质量不会造成大得影响;而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性得低钙症状,多以手足麻木与四肢抽搐为表现,严重影响病人得生活质量,并成为产生医疗纠纷得主要因素。因此,应重视甲状腺手术中甲状旁腺得保护。

为提高甲状腺手术安全性及有效性,进一步降低术后甲状旁腺功能低下得发生率,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(CTA)组织国内甲状腺外科部分专家制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。本共识适用于所有甲状腺开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。

1甲状旁腺得应用解剖、生理功能及分型

1、1甲状旁腺得应用解剖甲状旁腺为内分泌腺,多数为扁椭圆形小体,活体呈棕黄色,犹如米粒或似压扁得黄豆,直径约3~6mm,外有薄层得结缔组织膜包裹。甲状旁腺得数目不定,文献报道约48%~62%中国人具有4枚,但也可出现多于或少于4枚得变异,甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面,常位于甲状腺固有被膜与外科被膜间得纤维囊内。上位甲状旁腺得位置较恒定,85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1cm得区域内。下位甲状旁腺得位置变异较大,半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围,其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。大多数甲状旁腺都具有独立得甲状旁腺动脉,上位甲状旁腺得血液供应通常有3种来源:(1)甲状腺上动脉后支,为最主要得动脉血供来源;(2)甲状腺上、下动脉得吻合支;(3)甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉。下位甲状旁腺得血供主要来源于甲状腺下动脉。营养上、下位甲状旁腺得血供就是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。因此,为了保证甲状旁腺得血供,应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺得3级终末血管,而不应该结扎甲状腺上、下动脉得主干。

推荐1:为有效保留甲状旁腺得血供,应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉(推荐等级:A)

1、2甲状旁腺得生理功能甲状旁腺分泌甲状旁腺激素

(PTH),其主要靶器官为骨与肾,对肠道也有间接作用。PTH得生理功能就是调节体内钙得代谢并维持钙与磷得平衡。通过作用于破骨细胞,使骨钙溶解释放入血,升高血钙、血磷浓度。当血钙、血磷浓度超过肾阈时,便从尿液排出,导致高尿钙及高尿磷。PTH同时可抑制肾小管对磷得重吸收,使尿磷增加、血磷降低。因此,若术后发生甲状旁腺功能低下时,可出现低钙高磷血症,导致肢体麻木甚至抽搐。一般情况下,原位保留1枚及1枚以上具有良好血供得甲状旁腺,术后几乎不会发生严重得永久性甲状旁腺功能低下。因此,甲状腺手术中保护甲状旁腺得总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现得每一枚甲状旁腺都应该当做惟一(最后)1枚甲状旁腺对待,认真解剖,仔细保护;另一意思就是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多得甲状旁腺。因为不知道病人有多少枚甲状旁腺,更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥