患者授权代表.docx

患者授权代表

合同编号：__________

甲方（授权方）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

住址：__________

（如甲方为未成年人，则甲方监护人姓名：__________，联系方式：__________，住址：__________）

乙方（被授权方）：

名称：__________

统一社会信用代码：__________

联系方式：__________

住址：__________

鉴于：

1.甲方为患者，因疾病或其他原因需要接受医疗服务，但甲方本人无法完全行使对自己医疗事项的决定权；

2.乙方为甲方提供医疗服务的机构，为了更好地为甲方提供医疗服务，需要获得甲方或甲方监护人的授权；

3.甲方愿意授权乙方作为其授权代表，代为处理甲方的医疗事项。

双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条授权范围

1.1甲方授权乙方作为其授权代表，代为处理甲方的医疗事项，包括但不限于：

（1）接受甲方病情告知；

（2）参与甲方病情讨论和治疗方案制定；

（3）签署甲方医疗文件；

（4）代为行使甲方对医疗服务的知情同意权；

（5）代为行使甲方对医疗费用的支付权。

1.2乙方在行使授权代表权利时，应严格遵守国家法律法规、医疗机构相关规定和甲方的意愿。

第二条授权期限

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同，否则本合同将自动续约______年。

第三条授权方的权利和义务

3.1甲方应向乙方提供真实的病情信息，以便乙方更好地行使授权代表权利。

3.2甲方有权随时撤销对乙方的授权，但应当书面通知乙方。

3.3甲方有权要求乙方定期报告授权代表期间的病情变化和治疗情况。

第四条被授权方的权利和义务

4.1乙方应严格按照甲方的授权范围行使权利，不得超越授权范围。

4.2乙方应妥善保管甲方的医疗资料，确保资料的安全、保密。

4.3乙方应在授权期限内行使授权代表权利，不得转让或委托给第三方。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2乙方未经甲方同意，超越授权范围行使权利的，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

第六条争议解决

本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

第七条其他约定

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（授权方）：__________

乙方（被授权方）：__________

甲方监护人（如有）：__________

签订日期：______年______月______日

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方统一社会信用代码证书

3.授权书

4.医疗事项说明书

5.治疗方案及相关医疗文件

6.定期病情报告

7.法院判决书（如有）

二、违约行为及认定：

1.甲方未提供真实病情信息，导致乙方无法正常行使授权代表权利。

2.乙方超越授权范围行使权利，未经甲方同意。

3.乙方未妥善保管甲方医疗资料，导致资料泄露或遗失。

4.乙方未在授权期限内行使权利，或未经甲方同意转让/委托给第三方。

5.双方未能友好协商解决争议，导致合同无法继续履行。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指患者或患者监护人，具有委托乙方代为处理医疗事项的权利。

2.被授权方：指提供医疗服务的机构，接受甲方的授权，代为处理医疗事项。

3.授权代表：指乙方在授权期限内，按照甲方的授权范围代为处理医疗事项。

4.医疗事项：指与患者疾病诊断、治疗和康复等相关的事项。

5.知情同意权：指患者或患者监护人对其医疗事项享有知情、理解和同意的权利。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方提供的病情信息不真实：乙方应积极与甲方沟通，要求提供真实病情信息。如甲方仍不配合，乙方有权终止合同。

2.乙方超越授权范围行使权利：甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并承担相应法律责任。

3.乙方未妥善保管医疗资料：乙方应加强资料保管措施，防止资料泄露或遗失。如发生资料泄露，乙方应立即通知甲方，并采取补救措施。

4.争议解决：双方应积极协商解决争议。如协商不成，可以向有管辖权的人民法院起诉。

五、所有应用场景：

1.甲方为成年人，因疾病或其他原因无法完全行使对自己医疗事项的决定权。

2.甲方为未成年人，需要监护人授权乙方代为处理医疗事项。

3.甲方愿意授权乙方作为其授权代表，以便乙方更好地提供医疗服务。

4.乙方为甲方提供医疗服务，需要获得甲方或甲方监护人的授权。