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患者授权代表
合同编号:__________
甲方(授权方):
姓名:__________
性别:__________
身份证号:__________
联系方式:__________
住址:__________
(如甲方为未成年人,则甲方监护人姓名:__________,联系方式:__________,住址:__________)
乙方(被授权方):
名称:__________
统一社会信用代码:__________
联系方式:__________
住址:__________
鉴于:
1.甲方为患者,因疾病或其他原因需要接受医疗服务,但甲方本人无法完全行使对自己医疗事项的决定权;
2.乙方为甲方提供医疗服务的机构,为了更好地为甲方提供医疗服务,需要获得甲方或甲方监护人的授权;
3.甲方愿意授权乙方作为其授权代表,代为处理甲方的医疗事项。
双方为明确双方的权利义务,经友好协商,达成如下协议:
第一条授权范围
1.1甲方授权乙方作为其授权代表,代为处理甲方的医疗事项,包括但不限于:
(1)接受甲方病情告知;
(2)参与甲方病情讨论和治疗方案制定;
(3)签署甲方医疗文件;
(4)代为行使甲方对医疗服务的知情同意权;
(5)代为行使甲方对医疗费用的支付权。
1.2乙方在行使授权代表权利时,应严格遵守国家法律法规、医疗机构相关规定和甲方的意愿。
第二条授权期限
本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为______年,自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同,否则本合同将自动续约______年。
第三条授权方的权利和义务
3.1甲方应向乙方提供真实的病情信息,以便乙方更好地行使授权代表权利。
3.2甲方有权随时撤销对乙方的授权,但应当书面通知乙方。
3.3甲方有权要求乙方定期报告授权代表期间的病情变化和治疗情况。
第四条被授权方的权利和义务
4.1乙方应严格按照甲方的授权范围行使权利,不得超越授权范围。
4.2乙方应妥善保管甲方的医疗资料,确保资料的安全、保密。
4.3乙方应在授权期限内行使授权代表权利,不得转让或委托给第三方。
第五条违约责任
5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任。
5.2乙方未经甲方同意,超越授权范围行使权利的,甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。
第六条争议解决
本合同履行过程中发生的争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。
第七条其他约定
7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
7.2本合同未尽事宜,双方可另行协商补充。
甲方(授权方):__________
乙方(被授权方):__________
甲方监护人(如有):__________
签订日期:______年______月______日
一、附件列表:
1.甲方身份证明文件
2.乙方统一社会信用代码证书
3.授权书
4.医疗事项说明书
5.治疗方案及相关医疗文件
6.定期病情报告
7.法院判决书(如有)
二、违约行为及认定:
1.甲方未提供真实病情信息,导致乙方无法正常行使授权代表权利。
2.乙方超越授权范围行使权利,未经甲方同意。
3.乙方未妥善保管甲方医疗资料,导致资料泄露或遗失。
4.乙方未在授权期限内行使权利,或未经甲方同意转让/委托给第三方。
5.双方未能友好协商解决争议,导致合同无法继续履行。
三、法律名词及解释:
1.授权方:指患者或患者监护人,具有委托乙方代为处理医疗事项的权利。
2.被授权方:指提供医疗服务的机构,接受甲方的授权,代为处理医疗事项。
3.授权代表:指乙方在授权期限内,按照甲方的授权范围代为处理医疗事项。
4.医疗事项:指与患者疾病诊断、治疗和康复等相关的事项。
5.知情同意权:指患者或患者监护人对其医疗事项享有知情、理解和同意的权利。
四、执行中遇到的问题及解决办法:
1.甲方提供的病情信息不真实:乙方应积极与甲方沟通,要求提供真实病情信息。如甲方仍不配合,乙方有权终止合同。
2.乙方超越授权范围行使权利:甲方有权要求乙方立即停止违约行为,并承担相应法律责任。
3.乙方未妥善保管医疗资料:乙方应加强资料保管措施,防止资料泄露或遗失。如发生资料泄露,乙方应立即通知甲方,并采取补救措施。
4.争议解决:双方应积极协商解决争议。如协商不成,可以向有管辖权的人民法院起诉。
五、所有应用场景:
1.甲方为成年人,因疾病或其他原因无法完全行使对自己医疗事项的决定权。
2.甲方为未成年人,需要监护人授权乙方代为处理医疗事项。
3.甲方愿意授权乙方作为其授权代表,以便乙方更好地提供医疗服务。
4.乙方为甲方提供医疗服务,需要获得甲方或甲方监护人的授权。
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