2023年版精神科住院病历书写.docx

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住院病历书写第1次住院病历

姓名：XXX 诞生地：河北省XX市X县

性别：XXX 现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX单元XX室年龄：XXX岁 工作单位：XXXXXXXX

婚姻：XXX 文化程度：XXX

民族：汉族 入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分职业：农民 记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分宗教信仰：无：XXXXXXXX

病史表达者：XXX与患者关系：XXX

主诉：心情差，伴疑人害己连续发作2年，复发2周。

现病史：患者2年前无明显缘由慢性起病，表现：心情差，感觉格外压抑，愉快不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反响慢，反响迟钝，有时把握不住的想事，总是想不好的事情，担忧以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾消灭想法，曾想割腕，但是未实行行动，食欲欠佳，饮食量明显削减，病后体重减轻十余斤，睡眠削减，睡眠浅，多梦，早醒。病情加重后消灭凭空听见骂街的声音，多疑，疑心家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性病症重度抑郁发作，赐予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态渐渐恢复正常。坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天

心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反响迟钝，不能做家务，不能照看孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量削减，5-6天前渐渐消灭凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威逼不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁担忧，严峻时想死，想割腕，但是惦记家人未实行实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神病症无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性病症重度抑郁发作”收入院。

自发病以来，患者夜眠欠佳，入睡困难，噩梦，早醒，严峻时整夜不眠，饮食量削减，未见体重减轻，日常生活能够自理，二便知赴厕。有消极言语，觉活着没有意思，曾消灭想法，想割腕，但是无、冲动、伤人、毁物、外走等行为。

既往史：患者于XXXX年曾行剖宫产手术，否认后遗症。否认高热、抽搐、昏迷、药物过敏史。否认感染、中毒史，否认脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史，否认外伤史，否认心脏病、糖尿病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染疾病史，否认其他精神疾病史。

个人史：

妊娠和诞生状况：兄妹3人，行3。母孕期发育正常，足月顺产，婴幼儿期发育正常，诞生于原籍，久居本地，未到过疫区和地方病流行区。

生长发育状况：儿童期生长发育状况良好。

主要生活经受：8岁上学，公立学校走读，学习成绩中等，宠爱语文，敬重教师，团结同学。XX年考入XX学校，24时大学毕业后在当地XX单位参与工作，能胜任本职工作。

病前性格：平素性格内向，自尊心强，不善言谈，朋友不多，与四周人关系尚融洽，宠爱读书，无宗教信仰。

精神活性物质使用史：否认不良嗜好，不吸烟，不饮酒，否认有毒品等精神活性物质使用史，否认冶游史。

月经史〔女性〕、婚姻史、生育史：

月经史〔女性〕：13岁初潮，月经规律，月经量中，否认痛经史。月经周期如下：

5-7

28-30

XX年XX月XX日

婚姻史：23岁经人介绍与现在丈夫结婚，身体安康，夫妻感情好。生育史：2-0-0-2，一儿一女，儿子12岁，女儿8岁，均安康。家族史：

否认父母两系三代家庭成员中有各类精神障碍、精神发育迟滞、癫痫和其他遗传疾病史；否认有共性偏离正常者，否认有近亲婚配者。

病历报告人对患者根本信息及病史确实认状况〔各医疗机构可依据电子病历构造设置〕：病史供给者签名： 日期：

体格检查

T36.7℃ P88次/分 R18次/分 BP120/80mmHg

发育正常，养分中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球无突出、凹陷、斜视、震颤和运动障碍。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，对光及调整反射灵敏。耳鼻无特别，唇红，无苍白及紫绀，伸舌居中，无震颤，薄白苔。咽部无