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住院病历书写第1次住院病历
姓名:XXX 诞生地:河北省XX市X县
性别:XXX 现住址:河北省XX市XX小区XX号楼XX单元XX室年龄:XXX岁 工作单位:XXXXXXXX
婚姻:XXX 文化程度:XXX
民族:汉族 入院时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分职业:农民 记录时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分宗教信仰:无:XXXXXXXX
病史表达者:XXX与患者关系:XXX
主诉:心情差,伴疑人害己连续发作2年,复发2周。
现病史:患者2年前无明显缘由慢性起病,表现:心情差,感觉格外压抑,愉快不起来,无兴趣,什么事情也不愿做,不能正常工作,打不起精神,不愿说话,感觉脑子反响慢,反响迟钝,有时把握不住的想事,总是想不好的事情,担忧以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情,有时悲观厌世,在想事较多时,曾消灭想法,曾想割腕,但是未实行行动,食欲欠佳,饮食量明显削减,病后体重减轻十余斤,睡眠削减,睡眠浅,多梦,早醒。病情加重后消灭凭空听见骂街的声音,多疑,疑心家里被人安装监视器,认为有人要害她,曾在XXX医院就诊,诊断“抑郁症”,予中成药治疗,具体药物名称和剂量不详,患者用药后精神状态无明显改善,于XXXX年XX月XX日在我院门诊就诊,门诊诊断:伴有精神病性病症重度抑郁发作,赐予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗,患者精神状态渐渐恢复正常。坚持用药,照常生活,能胜任本职工作。2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗,喹硫平日量至100mg治疗。2周前病情复发,表现:失眠,入睡困难,噩梦,早醒,白天
心情压抑,兴趣下降,整日没精神,反响迟钝,不能做家务,不能照看孩子,影响正常工作,多卧床或呆坐,无食欲,饮食量削减,5-6天前渐渐消灭凭空闻语,听见村里人骂她,说她有性病,威逼不让她出门,要把她的事情都传播到网上,认为全河北省的人都知道她的事情,为此整日烦躁担忧,严峻时想死,想割腕,但是惦记家人未实行实际行动,整夜不眠,近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗,精神病症无明显改善,家人为求进一步治疗带其来我院,门诊以“伴有精神病性病症重度抑郁发作”收入院。
自发病以来,患者夜眠欠佳,入睡困难,噩梦,早醒,严峻时整夜不眠,饮食量削减,未见体重减轻,日常生活能够自理,二便知赴厕。有消极言语,觉活着没有意思,曾消灭想法,想割腕,但是无、冲动、伤人、毁物、外走等行为。
既往史:患者于XXXX年曾行剖宫产手术,否认后遗症。否认高热、抽搐、昏迷、药物过敏史。否认感染、中毒史,否认脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史,否认外伤史,否认心脏病、糖尿病等重大躯体疾病史,否认肝炎、结核等急慢性传染疾病史,否认其他精神疾病史。
个人史:
妊娠和诞生状况:兄妹3人,行3。母孕期发育正常,足月顺产,婴幼儿期发育正常,诞生于原籍,久居本地,未到过疫区和地方病流行区。
生长发育状况:儿童期生长发育状况良好。
主要生活经受:8岁上学,公立学校走读,学习成绩中等,宠爱语文,敬重教师,团结同学。XX年考入XX学校,24时大学毕业后在当地XX单位参与工作,能胜任本职工作。
病前性格:平素性格内向,自尊心强,不善言谈,朋友不多,与四周人关系尚融洽,宠爱读书,无宗教信仰。
精神活性物质使用史:否认不良嗜好,不吸烟,不饮酒,否认有毒品等精神活性物质使用史,否认冶游史。
月经史〔女性〕、婚姻史、生育史:
月经史〔女性〕:13岁初潮,月经规律,月经量中,否认痛经史。月经周期如下:
5-7
28-30
XX年XX月XX日
婚姻史:23岁经人介绍与现在丈夫结婚,身体安康,夫妻感情好。生育史:2-0-0-2,一儿一女,儿子12岁,女儿8岁,均安康。家族史:
否认父母两系三代家庭成员中有各类精神障碍、精神发育迟滞、癫痫和其他遗传疾病史;否认有共性偏离正常者,否认有近亲婚配者。
病历报告人对患者根本信息及病史确实认状况〔各医疗机构可依据电子病历构造设置〕:病史供给者签名: 日期:
体格检查
T36.7℃ P88次/分 R18次/分 BP120/80mmHg
发育正常,养分中等,神志清楚,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿及下垂,眼球无突出、凹陷、斜视、震颤和运动障碍。巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔正大等圆,对光及调整反射灵敏。耳鼻无特别,唇红,无苍白及紫绀,伸舌居中,无震颤,薄白苔。咽部无
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