医疗护理不良事件原因分析和对策.ppt

医疗护理不良事件原因分析和对策;－美国医疗研究机构公布ToErrisHuman研究汇报：可防止之医疗错误高居十大死因之第七位。

－英、澳等各国所进行医疗不良事件比率约在2.9％/16.6％之间，平均10%即：平均每10个入院患者便有1个受医疗失误影响，失误最终造成严重伤残甚至死亡。

－欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家最少有50％医疗器械不安全。;—欧洲收到伪劣药品汇报中，有77％案例发生在发展中国家。

—成千上万患者接收错误治疗、输入不安全血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残,甚至死亡。;—我国未准确统计医疗缺点数量，但按年入院患者6669万人推算。每年可能发生医疗不良事件最少有233万例。

—美国医学会发表人类正在犯错误：构建更安全保健系统一文中指出，医疗事故最常见原因是用错药，在美国每年可引发7000例死亡。

;上海经过调查认为：在689条危险原因中：

高危人群（平时毛躁，粗心大意护士）占38.6％

高危步骤（护理中易犯错步骤）占29.9％

高危时段（交接班过程中等）占21.6％。

;我国护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。

管理制度不健全、职业道德教育微弱、管理监督不得力等影响护理安全组织管理原因是对患者安全最大威胁。

国内当前还停留在对医务人员思想素质强化上，最惯用方法是对实施错误活动当事人“点名、训斥、处罚”。;;护理不良事件;;不良事件分级标准;;;;;;;;;;;;;;;用药差错—药名混同;用药差错—使用方法错误;用药差错—使用方法错误;用药差错—药品外观相同;用药差错—使用方法错误;;用药差错—使用方法错误;;;;;临床护理教学不规范

带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习生工作不主动主动，不恪守劳动纪律等。;;错误为何发生?;护理错误发生模式;医疗不良事件或医疗疏失是由一连串失误所造成(乳酪理论)

大部分医疗不良事件并非因为个人疏忽或缺乏训练

75%医疗问题來自系统失误;用药错误主要原因;;

护理人力资源配置不合理

床护百分比是否到位

护士排班是否科学

人员搭配是否合理

;;;;管理层原因;?管理制度不完善

制度不健全；

执行力度不够；

管理办法不到位。;

护理人力资源配置不合理

床护百分比是否到位

护士排班是否科学

人员搭配是否合理

;;;;一样9个字;你想过吗？杜绝一个安全隐患，就是消除了上百次事故发生可能！

;对护理差错认识与举措

;执行策略;;三不政策：

1.不能只叫床号

2.不能只叫称谓

3.不能私自移动手圈

;六诀方法：

1.两种以上辨认

2.病人回答全名

3.手圈资料正确

4.回答处置名称

5.确认无误才做

6.輸血双人同行

;目标

1.落实正确给药程序

2.确保病人用药安全

适用范围

适用各种给药方式。包含口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药各种栓剂等。;用药差错汇报制度;促进用药安全关键策略;（一）目标

1.识别压疮高危人群

2.预防住院病人院外带入压疮扩大

3.主动治疗病人压疮

4.病人及家眷能够认识到压疮危险原因，并配合采取主动预防和治疗办法;安全策略

评定病人皮肤情况

施行预防压疮护理办法;目标

1.预防病人在住院期间发生跌倒

2.降低病人因为跌倒所引发不良后果

3.教育病人及家眷认识到跌倒危害，并采取适当办法主动防范跌倒发生

4.降低护理风险;;预防跌倒10知：

有服药、头暈、或要下床

時先在床緣坐再由家眷扶

下來

需要帮助時请按紅灯

地面弄湿请通知护理人員

请保持走道宽大

床栏勿自行放下，并勿翻越

病患躁動、不安、意識不清

請拉起床栏或約束保护

衣裤勿穿太大

穿防滑鞋、勿赤腳

保持燈光明亮

10如厕时，須協助，请拉紅

灯;普通防范办法;标准防范办法;高危防范办法;;关键性制度;;;;;;;巴莱多定律（也叫二八定律）是19世纪末20世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国人财富和收益模式所得出结论。他认为，在任何一组事件中，最主要只占其中一小部分，约20％，其余80％尽管是多数，却是次要，所以又称二八定律。;护理安全管理中不安全原因很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，在很多原因中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中20％，进行重点管理。;（一）关键制度管理;科室技术骨干;（三）关键患者管理;（四）关键时间管理;（四）关键时间管理;;;

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