鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理.ppt

病因与机制：80%以上主动脉夹层的患者有高血压，但不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉夹层分离有关正常成人的主动脉壁耐受力颇强，使壁内裂开需500mmHg以上，因此造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷，尤其是中层的缺陷第95页,共120页，星期六，2024年，5月病理分型：I型夹层起自升主动脉并延伸至降主动脉AII型夹层局限于升主动脉AIII型夹层起自降主动脉并向远端延伸B第96页,共120页，星期六，2024年，5月临床表现:50-70岁患者,男/女=3/1（一）疼痛:夹层分离突然发生时85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛剧烈难以忍受，起病后骤达高峰，呈刀割样或撕裂样第97页,共120页，星期六，2024年，5月（二）高血压：B型患者70%有高血压。因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或增高，如外膜破裂出血则血压降低第98页,共120页，星期六，2024年，5月(三)??心血管症状（1）??主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区舒张期吹风样杂音，脉压增宽，可有心力衰竭(2)??脉搏改变：一侧脉搏减弱或消失，见于颈、肱、股动脉(3)??胸锁关节或在胸骨上窝可触到搏动性包块(4)??可有心包摩擦音，破入心包引起心包填塞（5）胸腔积液:夹层破入胸膜腔第99页,共120页，星期六，2024年，5月（四）神经症状:主动脉夹层延伸到主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、截瘫、麻木、视力和二便障碍（五）压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉，肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等还可出现霍纳氏综合症，上腔静脉综合症、血尿、尿闭第100页,共120页，星期六，2024年，5月辅助检查：（一）心电图：左室肥大、非特异性ST-T改变，病变累及冠脉时可出现急性缺血或心梗改变第101页,共120页，星期六，2024年，5月（二）X线：上纵隔或主动脉弓影增大，外形不规则，主动脉壁明显增厚（正常2-3mm）到10mm时提示主动脉夹层分离可能性，若超过10mm则肯定本病CT可显示病变的主动脉扩张，钙化的内膜向中央移位提示主动脉夹层，向外移位提示单纯动脉瘤第102页,共120页，星期六，2024年，5月（三）超声心动图：对诊断升主动脉夹层分离有重要意义。可出现主动脉夹层分离的内膜片呈内膜摆动征和主动脉真假双腔第103页,共120页，星期六，2024年，5月（四）MRI：能直接显示主动脉夹层的真假腔，显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓，能确定夹层的范围和分型及与分支的关系（五）DSA：数字减影血管造影，对B型主动脉夹层分离的诊断较明确，可发现夹层的位置、范围第104页,共120页，星期六，2024年，5月诊断：急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症，可进行一系列检查确诊第105页,共120页，星期六，2024年，5月预后：多数病例在起病数小时至数天内死亡，头24小时内每小时死亡率为1-2%按首诊时间分为急慢性：2周内来诊者为急性，如未治疗65-73%将于2周内死亡，2周以上来诊者为慢性，预后较好第106页,共120页，星期六，2024年，5月治疗：一旦疑似或诊为本病，马上住院、监测治疗目标：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压，控制收缩压在100-120mmHg，心率在60-75次/分第107页,共120页，星期六，2024年，5月（一）紧急治疗：（1）止痛：吗啡（2）补充血容量（3）降压：合并高血压者硝普钠静点2.5-5mg/min，艾斯洛尔、美托洛尔、阿替洛尔，使收缩压110mmHg或足以维持尿量30ml/h。血压不高者可静脉给普萘洛尔1mg/4-6h或口服20mg/6h，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。第108页,共120页，星期六，2024年，5月（二）巩固治疗：缓慢发展的远端主动脉夹层，可继续内科治疗，保持收缩压在100-120mmHg，可加服开博通25-50mg3次/日