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科室病历质控管理制度

一、病历质控管理原则

1.全面性原则：病历质控管理应涵盖所有临床科室，涉及病种齐全，确保医疗质量和安全。

2.动态监控原则：病历质控管理应实行动态监控，及时发现问题，及时整改，持续改进。

3.公平公正原则：病历质控管理应遵循公平公正原则，确保评价结果客观、真实、准确。

4.信息化管理原则：充分利用信息化手段，提高病历质控管理效率，降低人力成本。

二、病历质控管理组织架构

1.设立病历质控管理小组，由分管副院长担任组长，医务科、质控科、护理部等部门负责人担任成员。

2.科室设立病历质控员，负责本科室病历质量监控工作。

3.病历质控管理小组负责制定病历质控管理制度、培训计划、检查标准等，并对全院病历质量进行定期检查。

三、病历书写规范与要求

1.病历书写应遵循《病历书写基本规范》，确保内容真实、完整、准确、及时。

2.病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

3.病历应及时归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

4.住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单等，门诊病历应包括门诊病案首页、就诊记录、检查检验结果等。

四、病历质控管理流程

1.科室病历质控员负责日常病历质量监控，发现问题及时整改。

2.病历质控管理小组定期对全院病历进行检查，对存在问题进行反馈、整改、追踪。

3.建立病历质控