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肝细胞癌系统治疗2024（附图表）

我国是肝细胞癌（HCC）高发国家，早期HCC以外科手术治疗为主。但

是大多数HCC患者初诊时即为中晚期，已丧失外科手术、肝移植等根治

机会。因此，探索有效的系统治疗方案对改善HCC患者的整体预后具有

重要意义。

一、概述

近年来，肝细胞癌的靶向、免疫治疗获得了突飞猛的发展。系统性治疗

的巨大步为各期肝细胞癌患者的治疗带来了新的机遇。各国指南都在

行不断的更新。《原发性肝癌诊疗指南2024版》提出的肝癌临床分期及

治疗路线图如图1所示。BCLC分期指导下的肝细胞癌治疗策略也有所改

变。既往BCLCB期的患者是不推荐药物治疗的，从2023年开始，弥漫

性分布的BCLCB期HCC也可以启用药物治疗。

图1.中国肝癌临床分期及治疗路线图

二、晚期肝癌一线靶免治疗还有多少提升空间

1.免疫联合模式已经成为一线优选治疗

ATKI：优势为起效快，ORR相对较高。RECIST1.1研究显示其ORR

为18.8%,mRECIST研究显示其ORR为21.5%。TKI局限性在于易耐

药，疗效持续时间短，难以控制病程展。

AIO：优势为生存有一定延长，安全性良。CheckMate459研究、

KEYNOTE224研究、RATIONALE-301分别显示其OS可达16.4个月、

17个月、15.个月。局限性为较TKI的ORR无优势。

A联合突破：使患者的生存更好，有效率更高。靶免联合是目前的标准治

疗方式。

1)IMbravel50研究

IMbravel50研究是一项国际多中心、前瞻性、随机对照、开放标签、m

期临床研究oHCC患者按2:1的比例随机接受阿替利珠单抗(1200mgIV

q3w)+贝伐珠单抗(15mg/kgIVq3w)联合治疗(T+A)或索拉非尼

(400mgPOBID)治疗，直至无临床获益或出现不可接受的毒性。主要

终点为意向治疗(ITT)人群的OS和PFS。次要终点为客观缓解率(ORR)

和缓解持续时间。

2022年公开的数据［1］显示T+A方案的mOS为1.2个月，索拉非尼组

的mOS为13.4个月，T+A方案可使OS风险降低34%(HR=0.66,95%

CI0.52-0.85,P0.001)。T+A方案的mPFS为6.个月，优于索拉

非尼组的4.3个月，疾病展风险降低35%(HR=0.65,95%CI

0.53-0.81,P0.001)oT+A方案的广泛应用也引起了我们对食管静脉

曲张破裂出血的重视oIMbravel50研究的大血管侵犯亚组分析显示,T+A

治疗会使患者静脉曲张出血(14%)和胃肠道出血(5%)发生率增加，

尤其是在有食管静脉曲张的患者中。

2)HIMALAYA研究

HIMALAYA研究是一项随机、开放标签、多中心、全球性III期研究。2017

年10月至2019年6月，在16个国家的181个地点对1950例患者

行了筛查，纳入标准为：不可切除HCC、BCLCB期和C期、既往未接

受过全身性治疗、不适合局部治疗、ChildPugh评分A级、门脉主干无

血栓形成。

1171例患者随机分为三组：STERID组(393例)、度伐利尤单抗组(389

例)和索拉非尼组(389例)。STERID组：在度伐利尤单抗1500mg

每4周1次常规治疗基础上添加一剂tremelimumab300mg;度伐利尤

单抗组：度伐利尤单抗1500mg单药治疗，每4周1次；索拉非尼组：

400mg,每日2次。

研究结果显示：STERID组的中位OS为16.43个月,度伐利尤单抗组为

16.56个月，索拉非尼组为13.77个月o36个月的总生存率分别为30.7%、

24.7%和20.2%0STRIDE组、度伐利尤单抗组和索拉非尼组的研究者

评估客观缓解率(ORR)分别为：20.1%、17.0%、5.1%0三组的中位

疾病展时间分别为：5.4个月、3.8个月、5.6个月［2］。优点是不需要

考虑食管静脉曲张破裂出血的风险。

在4年的OS随访更新数据中［3］,STRIDE方案组4年OS率为25.2%,

较索拉非尼组提高了67%(25.2%vs.15.1%)。在获得疾病控制的患

者中,STRIDE方案组的4年OS率为36.2%,较索拉非尼组提高了78%

(36.2%vs.20.3%)o

3)