ACS非血运重建患者的抗血小板治疗剖析.ppt

氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300?mg，继之75?mg/天。?除非有出血的高风险，应持续应用12个月?STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75?mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数关于抗血小板药物“反应的多样性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用特殊人群的抗血小板治疗--老年人治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量*性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识（草案）急性冠状动脉综合征患者治疗的现状急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先，大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。并且这些ACS患者的药物治疗也较差。本共识的目的是强化和规范未进行血运重建治疗的ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采取药物治疗的ACS患者。全球最大的ACS注册研究-GRACE研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）显示大约40%的ACS患者没有进行导管检查，非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治疗，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者介入治疗的比例为53.7%。其中，低危ACS患者接受PCI治疗的比例（40%）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%），冠脉造影为三支病变的患者中25%没有进行血运重建。GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%，不稳定心绞痛患者高于NSTEMI患者。多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。REACH是一项全球40个国家参与的冠心病患者治疗情况的门诊调查，其中PCI、CABG和药物治疗的比例约各占三分之一。药物治疗患者的主要为高龄和女性患者较多，正在使用指南建议药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括双重抗血小板治疗。可能的原因是介入术中和术后的用药更容易被患者接受并长期坚持，如植入药物洗脱支架（DES）后的双重抗血小板药物；血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗。此外，心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介入治疗患者。中国的治疗现状与国外有很多相似之处。CPACS（TheClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromeinChina）研究登记注册了2004年-2005年，18个省51家医院的2973