医院病历管理制度样本.docxVIP

医院病历管理制度样本

第一章：总则

第一条本制度旨在规范医院病历的管理工作，保障医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规制定。

第二条本制度适用于医院内所有医务人员、管理人员、患者及其家属，以及与病历管理相关的第三方服务机构。

第三条医院病历分为门诊病历和住院病历，包括纸质病历和电子病历。病历管理应遵循标准化、规范化、信息化原则。

第二章：病历书写

第四条医务人员应按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地书写病历。病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

第五条病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得随意涂改。如需修改，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。

第六条住院病历应于患者入院后24小时内完成，门诊病历应于就诊当时完成。

第三章：病历保存

第七条纸质病历应按照规定进行分类、整理、装订，确保完整、有序。病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

第八条电子病历应采取可靠的信息技术手段进行备份、存储，确保数据安全。病历信息系统应具备权限管理、操作记录、数据恢复等功能。

第九条医院应设立专门部门负责病历的归档、保管、借阅、销毁等工作，并建立健全病历管理档案。

第四章：病历使用

第十条医务人员应合理使用病历，为患者提供连续、有效的医疗服务。借阅病历需经患者或其家属同意，并办理相关手续。

第十一条医院应保障病历的真实性、完整性、及时性，不得篡改、伪造、隐匿、丢失病历。

第十二条医院应建立病历质量监控体系，定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

第五章：病历信息安全

第十三条医院应建立健全病历信息安全管理制度，采取有效措施保护病历信息不被非法获取、泄露、篡改、破坏。

第十四条医务人员应严格遵守病历信息保密原则，不得泄露患者隐私。

第十五条医院应定期对病历信息系统进行安全评估，确保系统稳定、安全运行。

第六章：法律责任

第十六条医务人员违反本制度，造成病历质量问题或信息泄露的，按照医院相关规定给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条医院应加强对病历管理工作的监督检查，对违反本制度的行为及时纠正，确保制度落实。

第七章：附则

第十八条本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

第十九条本制度的解释权归医院所有。如有未尽事宜，医院可根据实际情况予以补充。

第四章：病历使用

第十条医务人员应合理使用病历，为患者提供连续、有效的医疗服务。借阅病历需经患者或其家属同意，并办理相关手续。

第十一条医院应保障病历的真实性、完整性、及时性，不得篡改、伪造、隐匿、丢失病历。

第十二条医院应建立病历质量监控体系，定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

第五章：病历信息安全

第十三条医院应建立健全病历信息安全管理制度，采取有效措施保护病历信息不被非法获取、泄露、篡改、破坏。

第十四条医务人员应严格遵守病历信息保密原则，不得泄露患者隐私。

第十五条医院应定期对病历信息系统进行安全评估，确保系统稳定、安全运行。

第六章：法律责任

第十六条医务人员违反本制度，造成病历质量问题或信息泄露的，按照医院相关规定给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条医院应加强对病历管理工作的监督检查，对违反本制度的行为及时纠正，确保制度落实。

第七章：附则

第十八条本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

第十九条医院各相关部门应依据本制度制定具体实施细则，并报医院批准后执行。

第二十条本制度的修改和废止，由医院根据发展需要和法律法规变化决定，并以正式文件形式通知全院。

第八章：病历质量管理

第二十一条医院应设立病历质量管理委员会，负责制定病历质量管理计划，组织病历质量培训，监督病历书写质量。

第二十二条医院应定期开展病历质量评价活动，对病历书写规范、医疗质量、病历管理等进行分析、评价，并提出改进措施。

第二十三条医务人员应主动参与病历质量管理，对发现的问题及时上报，共同推动病历质量的持续改进。

第二十四条医院应对病历质量评价结果进行公示，对优秀病历给予表彰，对存在问题病历进行整改。

第九章：病历的复制与传递

第二十五条患者或其代理人申请复制病历，应向医院提出书面申请，并经医务部门审核同意。

第二十六条复制的病历应保持完整、真实、清晰，加盖医院病历复制专用章，注明复制日期和用途。

第二十七条医院间病历的传递应遵循国家相关规定，通过正规渠道进行，确保病历信息安全。

第二十八条医务人员调转或离职时，不得私自携带病历资料，应按照医院规定办理相关交接手续。

第一章：总则

第一条至第三条（内容省略）

第二章：病历书写