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手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：

住院病案首页、住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉同

意书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病

危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像

检查资料、病理资料等。

2.有创诊断操作记录：

是指在临床诊断活动过程中进行的各样诊断、治疗性操作

(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作达成后立刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一

般情况，记录过程可否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是

否向患者说明，操作医师签字。

3.会诊记录（含会诊建议）：

是指患者在住院时期需要其他科室也许其他医疗机构协助

诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另

页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊建议记录。申请会诊记录应

当简要载明患者病情及诊断情况、申请会诊的原因和目的，申请

会诊医师签字等。

老例会诊建议记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小

时内达成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内

出席，并在会诊结束后立刻达成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊建议、会诊医师所在的科别也许医疗

机构名称、会诊时间及会诊医师签字等。申请会诊医师应在病程记

录中记录会诊建议执行情况。

4.术前小结

是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内

容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称

和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查察患者

有关情况等。

5.术前讨论记录

是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持

下，对拟推行手术方式和术中可能出现的问题及应付举措所作的讨

论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能

出现的不测及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、详尽讨

论建议及主持人小结建议、讨论日期、记录者的签字等。

6.麻醉术前访视记录

是指在麻醉推行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险

评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情况、

简要病史、与麻醉有关的协助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉

方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医

师签字并填写日期。

7.麻醉记录

是指麻醉医师在麻醉推行中书写的麻醉经过及办理举措的

记录。麻醉记录应当另页书写。

内容包括：患者一般情况、术前特别情况、麻醉前用药、术

前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉引诱及各

项操作开始及结束时间、麻醉时期用药名称、方式及剂量、麻醉

时期特别或突发情况及办理、手术起止时间、麻醉医师签字等。

8.手术记录

是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现

及办理等情况的特别记录，应当在术后24小时内达成。特别情

况下由第一助手书写时，应有手术者签字。手术记录应当另页书

写。

内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、

住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称

、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及办理

等。

9.手术安全核查记录

是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉推行前、手

术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方

式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行查对的记录，

输血的病人还应付血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医

师和巡回护士三方查对、确认并签字。

10.手术清点记录

是指巡回护士敌手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记

录，应当在手术结束后即时达成。

手术清点记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号

（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各样器械和敷料数量

的清点查对、巡回护士和手术器械护士签字等。

11.术后首次病程记录

是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手