小讲课课件脑梗死(溶栓指南).pptVIP

脑梗死-基于《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊治与护理

认识脑梗死

?脑动脉粥样硬化?脑动脉炎?其他

病因血液成分改变

?好发于中老年人。?起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。?头晕、头痛、失语、三偏症。

?主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。?病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。?体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。

?神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）。?心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。?尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木左侧肌力4级一侧面部麻木或口角歪斜吐词不清，饮水后呛咳双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，反应迟钝，神志模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》

?入院告知：签署各种告知书?入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估；生活习惯及陪护通知）?NIHSS评分(住院医师初评)；?意识障碍：Glasgow评分（15分钟内完成）

?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》

基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等

溶栓治疗

对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》?0－3小时：静脉溶栓?0－4.5小时：静脉溶栓?0－6小时：?0－8小时：动脉溶栓介入治疗?8－12小时：NeuroFlo

缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。

再灌注治疗的目的?早期恢复供血?使可逆性损害的缺血组织恢复?改善神经损害TIMEISBRAIN

1.对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。2.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25

不可用于有高危出血倾向者1.已知出血体质；8.细菌性心内膜炎或心包炎；9.急性胰腺炎；2.口服抗凝血药，INR大于1.5；3.目前或近期有严重的或危险的出血；4.已知有颅内出血史或疑有颅内出血；10.最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；5.疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤11.出血倾向的肿瘤；而导致蛛网膜下腔出血状态；12.严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬6.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；压、分娩或非压力性血管穿刺；13.最近3个月内有严重的创伤或大手术。8.严重的未得到控制的动脉高血压；

rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。

?A护士:rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)，将总剂量的

取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。2.严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。

3、监测生命体征：血压控制在180∕105mmhg以下4、观察有无出血倾向：开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。

24小时内BP、HR、R的监测?2小时内每15分钟监测一次?6小时?16小时

?意识、瞳孔、肌力?吞咽、言语?心理状态