射血分数正常心力衰竭诊治课件.pptVIP

射血分数正常心力衰竭的诊治河北医科大学第四医院李星涛

定义

名称与定义术语与名称的演变2009：舒张性心衰舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)

2005年ESC及美国心脏病学会（theAmericanCollegeofCardiology，ACC）和美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法o左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）oo

慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加o（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在

2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识o

名称的改变与心力衰竭是一个综合征（singlesyndrome）？还是两个综合征（twosyndrome）？的观点及争论有关

一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常→受损→收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF）。支持证据包括：（1）HFNEF患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连续性的下降；（2）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（4）HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；（5）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构o

基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。o

两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。o

有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论并未结束

流行病学

2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%oo与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少

临床表现

症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大o气短往往是HFNEF最早出现的症状oo值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（＜25mL/kg/min为VO2max减少，＜14mL/kg/min为VO2max降低）或6分钟步行试验（＜300米为明显受限）。o

正常或轻度异常的左心室收缩功能

LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常o左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积oo在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m和49ml/m22

评估舒张功能的指标

1、左心室舒张功能不全的有创评估有创性评价舒张性LV功能不全的指标是oHFNEF的确切证据左心室舒缓时间常数（τ）